手术和非手术比较试验中平衡的挑战:使用元民族志进行定性综合

背景

外科随机对照试验的设计亚博ag出账秒到和实施可能是一个挑战，特别是当包括非手术比较时。只有一半的外科试验达到了招募目标，招募失败被认为是过早结束外科rct的最常见原因。定性证据综合的目的是识别和综合来自定性研究的发现，探索直接比较手术和非手术干预的试验设计和实施中的挑战。

方法

采用元人种志进行定性证据综合。检索了截至2018年2月底的6个电子文献数据库(Medline、Central、Cinahl、Embase和PsycInfo)。纳入了探索患者和卫生保健专业人员参与随机对照试验的经验的研究，并进行了手术和非手术比较。GRADE-CERQual框架用于评估审查结果的置信度。亚博技术支持彩票平台

结果

总共筛选了3697篇摘要和49篇全文，并纳入了26篇报道患者和医疗保健专业人员经验的已发表研究。研究的重点(24/26)主要与招聘的挑战有关。两项研究探讨了随机化后不遵守治疗分配的原因。确定了与此类试验挑战相关的五个主题:(1)治疗之间的根本选择;(2)患者对随机化的不适:我想要对我个人来说最好的治疗;(3)平衡挑战:患者对治疗的先验偏好;(4)平衡挑战:临床医生对治疗的先验偏好;(5)干预措施的呈现不平衡。

结论

本综述强调了手术和非手术干预之间的显著二分法，这使得招募这些类型的试验特别具有挑战性。这篇综述确定了一些因素，这些因素增加了我们对为什么患者和临床医生在这些类型的试验中发现与其他试验比较相比，平衡更具有挑战性的理解。在开始招募之前，试验人员可能希望探索影响患者和临床医生对治疗偏好的潜在因素的平衡，以确定和解决特定试验的特定问题。这可以使试验团队做出更有效的经过深思熟虑的设计选择，并有利于试验的交付。

外科试验的设计和实施被认为具有挑战性，只有大约50%的外科试验达到了最初的招募目标[1，2，3.］．招募困难被认为是手术随机对照试验(rct)过早结束的最常见原因[亚博ag出账秒到4］．当评估的干预措施明显不同时，招募的困难尤其明显，例如比较手术和非手术干预措施的试验[5，6，7］．低征聘不仅对内部和外部有效性产生影响，而且可能导致征聘期延长，对财政和资源产生影响。还存在延迟采用有效治疗方法的可能。对于评估已经嵌入常规实践的干预措施的试验，延迟报告也可能对持续不适当使用资源和次优护理产生影响[8］．大量公共资金投资于医学研究;例如，在2018/2019年，国家卫生研究所(NIHR)在其广泛的研究项目上花费了3.17亿英镑[9］．考虑到不完整随机对照试验的这些潜在负面后果，改进这类评估手术的试验的设计和实施，并将失败的风险降至最低应该是优先考虑的问题[7］．

质性研究已被用于理解进行困难的随机对照试验(rct)的挑战，如外科试验，并为改进试验设计和进行的策略的发展提供信息[亚博ag出账秒到10，11，12］．定性研究的综合，如元人种志，可以增加我们对医疗保健复杂过程的理解，并改善护理的体验和质量。它们还可以提供干预或服务的可接受性、可行性和适当性的证据[13，14]并能说明人们的疾病和医疗经验[15］．

一些审稿人应用了综合定性研究，以进一步了解试验招募的挑战[11，16，17，18，19并为招聘的复杂性提供了深刻的见解。例如，患者和临床医生对治疗的强烈偏好可能对招聘构成挑战[11，17，19］．此外，试验信息和重要试验组成部分的交流可能会影响潜在参与者的参与决定[11，17，18，19］．

在这些类型的试验比较中评估的手术和非手术干预之间的显著差异可能会导致招募的复杂性。考虑到招募的困难在直接比较手术和非手术干预的试验中尤其明显[5，6，7]，了解潜在的挑战可能有助于改进这种特定类型的比较试验的设计和实施。目前，还没有进行综述，以了解进行手术和非手术干预比较试验的具体挑战。本综述的目的是对参与比较手术和非手术干预试验的患者和医疗保健专业人员的经验进行定性证据综合，并确定其设计和实施面临的挑战。

使用元民族志的定性证据综合[20.进行。由Noblit和Hare提出的知识合成的解释性方法[20.]，被认为是本综述最合适的方法，可以在保留原始数据的解释性特性的同时，对主要研究进行新的概念性理解[21］．

贵族和野兔[20.]描述了元民族志的七个步骤，从制定研究想法开始，到表达研究结果(表2)1)．所概述的阶段不是离散的，而是形成迭代研究过程的一部分[20.，21］．分析包括从主要定性研究中确定关键思想或“概念”的过程，将这些概念抽象为概念类别，进一步将类别抽象为主题，最后发展出一条论证路线。论证路线指的是用一段简短的段落、图表或概念模型，为综合部分的所有方面建立一幅图景[21］．这种综合定性研究方法的核心是通过不断比较和抽象的过程来发展概念上的理解，而不是描述发现的替代方法[20.］．

阶段1:选择元民族志并开始

评审小组意识到，越来越多的定性研究正在探索随机试验进行中的挑战[22］．我们特别感兴趣的是了解可能导致手术和非手术比较试验困难的因素，特别是患者和医疗保健专业人员的看法和经验。

我们最初的文献检索确定了一些定性综述，旨在进一步了解试验招募的总体挑战[11，16，17，18，19］．这些综述提供了有价值的见解，并确定了重要的因素，如患者和临床医生对治疗的强烈参考，这些因素可能会导致招募的复杂性。然而，对于手术和非手术的比较，并没有定性的综合。

我们相信，综合参与这类试验比较的患者和临床医生的观点、态度和经验，将使我们能够进一步理解通过这种手术和非手术比较进行试验的具体复杂性，众所周知，这种试验进行起来特别具有挑战性。5，6，7，20.，21，23］．

阶段2:决定什么是相关的

这一阶段的综述包括系统地搜索、筛选和评价潜在的研究，以决定将哪些研究纳入综合。

对于研究是否需要包括所有可用的研究以进行“良好的”定性综合，尚未达成共识[24，25］．在他们关于元民族志的原文中，Noblit和Hare [20.不提倡在进行综述时进行广泛的文献检索。与定量审查不同，定性综合的目的不是总结现有的证据，而是提供概念和解释性的贡献。尽管与临床试验同时进行的定性研究数量正在增加，但与其他领域(如行为试验)相比，外科试验的研究仍然很少[22］．因此，进行了系统的文献检索，以便能够确定在该领域发表的研究，并确定知识上的任何差距。这种方法已经成功地应用于其他综述[15，26］．

纳入了已发表的定性研究报告，这些研究探讨了参与随机对照试验的患者和医疗保健专业人员的经验和行为，并进行了手术和非手术比较。纳入和排除标准详见表2．包括患者和临床医生的观点。还包括试点研究、可行性研究和混合方法研究，其中包括数据收集和分析的定性方法，其中定性成分可明确识别并可提取。儿科试验的研究被排除在外，因为可能存在仅与所确定人群的特定性质相关的挑战。由于提供翻译服务的资源有限，只审查了英文文章。

搜索过程

寻找与随机对照试验相关的定性研究可能具有挑战性，因为它可能嵌入在更广泛的试验中，从而难以识别[27］．因此，采用了一种结合多种策略的迭代方法。

为了帮助制定搜索策略，使用Booth [27］．

本地区现有定性证据综合检索词[11，17]，以帮助告知搜索策略的合成是详细的补充附件．检索了截至2018年2月底的以下数据库:在线医学文献分析和检索系统(MEDLINE)、Cochrane对照试验中央登记处(Central)、Cochrane方法学登记处、CINAHL、Embase和PsycINFO。亚博ag出账秒到电子书目数据库搜索使用医学主题标题(MESH)和自由文本的组合。为增加识别所有合适的定性研究并验证检索策略的可能性，初步检索中确定的纳入研究的参考列表和定性证据综合[11，18，29]也被用于进一步的潜在研究。

选择主要研究

一位审稿人(LD)筛选了标题和摘要，不符合纳入标准的文章被排除在外。如果从标题和摘要中不清楚论文是否应该被纳入，那么全文文章就会被审查，并与具有定性证据合成(QES)经验的研究人员(合著者FT)讨论，以就纳入哪些论文达成一致。

质量评估

尽管关于如何或是否评估定性研究质量的争论仍在继续[30.，31，32]，越来越多的研究人员正以QES为目的评价研究[33］．现在有许多评价定性研究质量的建议框架，尽管对于什么使研究“好”还没有共识[30.，31，32］．

由两名审核员(行政助理及行政主任)使用关键评估技能计划(CASP)核对表对研究进行质量评估[34)(见补充附件)．对个别评估进行比较，并与研究人员(FT合著者)讨论任何差异领域，以达成一致。事先决定不排除低质量分数的研究，因为人们认识到，被认为是低质量的研究仍可能提供新的见解[21］．然而，我们确实使用了研究的质量评级作为评估我们对综述结果的信心的组成部分之一[35) (补充附件:表5)。

阶段3和阶段4:阅读包括研究和确定研究是如何相关的

在此阶段，两名审稿人(LD和IO)将通读每篇论文，以熟悉研究，并开始确定研究中的概念。这不是一个独立的阶段，因为阅读贯穿始终。与描述性主题不同，概念被定义为“具有某种分析或概念能力”。23］．在这种情况下，使用术语“概念”来区分数据的逐步抽象水平和最初的初步研究，以发展元民族志的发现。

初步研究的结果是元民族志的原始数据。Schutz对一阶、二阶和三阶结构的定义[36]常用于元民族志研究，以区分所使用的数据[37］．一阶构念被定义为参与者用自己的话(参与者引语)的“常识”解释。而二阶构念是研究者对一阶构念的主要解释。在元民族志中，“数据”是二阶结构，被进一步抽象以发展为QES的主题和发现的三阶结构(审稿人对二阶结构的解释)。

下一步涉及从主要研究中提取“原始数据”(一阶和二阶结构)进行综合。所有全文文章均导入NVivo 11 (QSR International, Warrington, UK) [38]，用以进行定性数据管理的电脑软件。使用该软件，原始论文中确定的所有与进行手术与非手术试验(感兴趣的现象)的挑战相关的概念都由一位审稿人(LD)编码。数据是逐字提取的，这样就不会有丢失重要数据的风险，并保留主要作者使用的原始术语[37］．在此阶段创建的概念的类别标签是描述性的，在接下来的两个阶段中开发了三阶结构。两名审稿人(LD和IO)讨论了这些概念，并在一致认为没有明确表达的概念的情况下，即“没有将描述整合在一起的中心思想”[25]，在原始资料中，数据被排除(尽管不一定是整个研究)。

在这一阶段还提取了研究特征的数据:数据收集和分析的设定、目的、样本和方法。这提供了上下文信息，允许审稿人和读者检查每项研究的相关性，并确定每项研究如何相互关联以及总体研究目标。

第五和第六阶段:翻译研究和翻译综合

相互翻译研究涉及通过与第二审稿人(LD和IO)不断比较和讨论概念来确定各个研究中概念之间的关系。

所有纳入研究的概念都在NVivo编码，然后添加到Excel电子表格中。从这个表格中，我们讨论了来自不同主要研究的概念(LD和IO)，然后按研究中的常见概念分组，归为相关类别。如何使用专题地图，比较概念，以确定它们之间的异同，并将它们组织成具有共同含义的进一步抽象概念类别的例子，载于补充附件．数据逐渐被组织成反映关键思想或概念的概念类别。这些新形成的概念范畴是用包含它们所包含的所有相关概念的术语来标记的。两个审稿人(LD和IO)继续比较和讨论概念类别，以开发最终的主题。一旦对概念类别的描述达成一致，就会与更广泛的团队(LD、IO、DB和FT)进行讨论，并提炼成最终的主题。

阶段7:表达综合

元民族志的最后阶段包括表达综合发现。论点线方法[20.]被用来构建一个图像，并整合主题，以获得新的见解，以帮助我们理解进行手术与非手术比较的试验的挑战。四名审稿人(LD, FT, JC, DB)讨论了抽象主题，并开发了一个模型，将发现整合起来，以给出一个新的“故事线”或对现象的总体解释[39］．建立了一个模型来发展和完善反映最终解释的论证路线。研究结果亦于定性研究结果摘要(SoQF)表[亚博技术支持彩票平台35］．

“eMERGe”元民族志报告指南用于指导本报告[40］．

对复习结果的信心- g亚博技术支持彩票平台rade - cerqual

“定性研究综述证据的置信度”(GRADE-CERQual)方法已被开发出来，以提供一种结构化方法来评估来自QES的证据的置信度，该框架用于本综述[41］．GRADE-CERQual (CERQual)包括从四个方面对每一项综述发现进行评估:(1)方法局限性;(2)一致性(主要研究的一致性)，(3)数据的充分性(支持综述发现的数据的丰富程度和数量);(4)相关性。

对四个组成部分的评估共同有助于全面评估定性证据综合的结果是否合理地代表了感兴趣的现象。然后，每个审查发现的总体置信度报告为高、中等、低或极低置信度。

对每个评审结果的总体CERQual评估是通过两名评审人(LD和IO)的初步讨论以及与FT的进一步讨论来完成的。这为讨论和清楚描述每个评估背后的基本原理提供了机会，也是制定评审结果的迭代和反思过程的一部分[42］．

每个审查结果的摘要和每个审查结果的置信度指标都包括在补充附件:表5。

研究选择结果

总共筛选了4339个标题、3697个摘要和49个全文(图2)。1)．在49项潜在研究中，23项未达到研究目标而被排除。排除研究的原因不包括手术/非手术比较(n= 14) [43，44，45，46，47，48，49，50，51，52，53，54，55，56]，会议摘要(n= 4) [57，58，59，60]及方案/方法文件(n= 5) [61，62，63，64，65］．二十六项研究[66，67，68，69，70，71，72，73，74，75，76，77，78，79，80，81，82，83，84，85，86，87，88，89，90，91]都被纳入了评估。21项研究(21/26)探讨了单一随机对照试验中或与之相关的经验[66，67，68，69，70，71，72，73，74，75，76，77，78，79，80，81，82，83，84，87，88]，而5/26项研究综合了多个随机对照试验的结果[85，86，89，90，91］．PRISMA流程图中显示了文献搜索和结果的总结(图。1) [92］．

纳入研究的特征

表格3.提供了26项纳入研究的概述，以及表4提供有关研究的详情[66，67，68，69，70，71，72，73，74，75，76，77，78，79，80，81，82，83，84，85，86，87，88，89，90，91]包括作者、出版年份、国家、研究目标、样本量、数据收集、分析方法和参与者。这些研究探讨了患者和医疗保健专业人员的经验。26项研究中有11项包括患者和医疗保健专业人员的经验，6项只包括医疗保健专业人员的经验，9项只探索患者的经验。大多数试验在英国进行(24/26)，肿瘤学是最常探索的临床专业(20/26)。大多数研究的重点(24/26)都与招聘的挑战有关[62，66，67，68，69，70，71，72，73，74，75，77，78，80，81，82，83，84，85，86，87，88，89，90];然而，两项研究探讨了不遵守治疗分配的原因(即为什么患者在随机化后从随机分组到非手术组再到手术组)[76，79］．

质量评估

所有纳入的26篇论文的质量评价结果和每个审查结果的置信度指标显示在补充附件:表5。

概念和主题

从26项研究中确定了85个概念。85个概念中共有17个没有探讨感兴趣的现象:这些与独特试验或一般随机化过程的方面有关，而不是手术与非手术比较。编码过程中没有论文被排除。剩下的68个概念探讨了感兴趣的现象，并通过对原始研究数据的逐步抽象发展为五个主题。

从数据中提取出五个主题:(1)治疗之间的激进选择，(2)患者对随机化的不适:我想要对我个人来说最好的治疗，(3)平衡的挑战:患者对治疗的先验偏好，(4)平衡的挑战:临床医生对治疗的先验偏好，以及(5)干预措施的不平衡呈现。

下面将讨论这些主题，并使用来自初级研究的叙事范例加以说明。中包含了其他示例补充附件:表6。

主题

治疗之间的“激进选择”

与非常相似的治疗组的试验相反，例如相同的外科手术，有/没有小的调整，临床医生描述了他们发现招募到手术和非手术比较的试验是具有挑战性的，因为他们觉得患者对特定治疗有强烈的偏好，主要是因为他们认为这是两种治疗之间的“激进选择”[72，73］．

我所从事的其他随机试验通常是在两种不同类型的化疗之间进行的(…)，不，我没有遇到过患者参加这样的研究的问题。我认为事实是，如果你愿意，这是一种激进的选择，手术-没有膀胱，膀胱保存保留你的膀胱(护士，招聘人员)73］．

同样，患者描述了这些类型试验中干预措施之间的显著差异，这些差异影响了他们对治疗的看法和决策。

我觉得他们(临床医生)非常热衷于说，‘你用哪种方法都不重要;会没事的;这就是为什么进行随机试验是可以的因为医学是这样的外科是这样的两者之间真的没有区别，然而，我总是觉得两者之间有区别;显然是生理上的，其次是心理上的。我认为它确实有影响(病人)84］．

一些患者明确表达了对一种或另一种治疗方法的偏好，临床医生将患者对特定治疗方法的偏好强度描述为这种类型比较试验招募的主要挑战[68，73，74，80］．

临床医生指出，尽管一些患者认为治疗可能提供同样有效的结果，但接受特定治疗的生理和心理差异影响了患者对治疗和参与试验的看法[73，74］．

要么人们拼命地想要它(癌症)出来，除非它出来，否则不想谈论任何事情，他们想要摆脱它。还有一群病人不愿意做大手术他们想保住膀胱，他们想恢复正常。所以我发现很多病人来了，即使他们没有受到别人的影响，即使试验对他们来说很完美，他们通常会有某种基于他们身上发生的事情而不是治疗的效果或疗效的偏好，我认为从病人的角度来看，这是最大的问题(肿瘤学家，招聘人员)[73］．

在这些类型的试验中，与干预措施之间的差异相关的四个因素影响了患者对治疗的偏好:

1. (一)

   侵入性程度-手术无法恢复

临床医生认为，手术和非手术干预之间侵入性程度的差异影响了患者对治疗的偏好，使招募讨论具有挑战性。一些患者拒绝参与试验，因为他们认为如果不手术也能达到同样的结果，那么最好从非手术治疗开始。如果非手术治疗没有改善，可以考虑稍后进行手术治疗[72，76］．

你不能取消手术，但如果你接受了训练，但身体不太好，你总是可以做手术的(病人)[76］．

对微创手术的偏好与一些患者对手术的焦虑有关。74，79，80，82，89]，手术被视为最后的手段[80，82］．

很多病人似乎更喜欢碎石术(对肾结石的非侵入性治疗)，因为显然这是一种侵入性小得多的手术……我们总是对他们说，“好吧，看。如果你有这些…你最多可以有三种治疗…三种治疗，如果这三种治疗都失败了，那么你最终还是会接受(手术)”，但通常患者更热衷于先尝试侵入性较小的手术，这是可以理解的(研究助理)[74］．

1. (b)

   潜在风险水平:手术值得冒险吗?

与非手术治疗相比，手术相关的潜在风险水平的差异，以及这些风险的影响[79，82]，影响了患者在这类比较试验中对特定治疗方法的偏好。

病人:我肯定倾向于监测，因为为什么会有这些额外的并发症，它们的潜在…我的生活质量很好，我希望它继续.....研究护士:那你对手术有什么担心?病人:⋯⋯手术可能会有并发症⋯⋯导尿管和阳痿。89］．

患者对接受手术的潜在风险和风险的影响的看法取决于所评估的病情或损伤。症状持续时间或严重程度较长会影响患者接受更具侵入性的治疗，影响他们参与随机试验的意愿[69，70，74，80］．

．．我很想早点做手术，因为我从小就很痛苦……等得更久，错过更多的休息时间，不，我真的认为是他们出来的时候了(病人)[69］．

一些患者认为，如果手术能让患者继续从事对他们来说很重要的活动，手术带来的潜在风险是“值得的”。76］．

我想手术后患骨性关节炎的风险会增加。如果你认为自己还能再踢10年足球，那么冒这个险可能是值得的，因为这是你生命中很长的一段时间。如果你后来得了骨性关节炎，你可能已经准备好应对它了，因为你已经多踢了10年足球(病人)[76］．

患者对手术或非手术干预的总体偏好在试验中有所不同。例如，在一项评估晚期青光眼手术或药物治疗的可行性研究中，青光眼手术导致失明的潜在风险(尽管被认为是低风险)被确定为患者偏好非手术治疗的潜在因素[82］．

我认为很难向人们解释手术可能更好，因为你可能会在手术中失去视力。我不知道这种情况是否经常发生。但如果你还在使用眼药水，而且视力也在逐渐下降，你可能要过几年才能恢复到手术[马上就会造成]的那种情况，你知道……(病人)82］．

1. (3)

   手术治疗的作用机制是明确的，我相信它将提供一个明确的治疗方法

将干预措施与根本不同的治疗机制进行比较，也影响了患者和临床医生参与手术和非手术比较试验的意愿。临床医生描述了他们如何感觉患者更接受手术选择，因为他们可以直观地理解手术的效果，修复或移除某些东西的机制。病人们形容手术可以治愈或“解决”一个问题。80，86]，并认为手术提供了一种明确的治疗，一种接受或经历治疗的终结感[88］．

手术切除了前列腺，也就切除了癌症。如果我有主动监测，我会担心它会扩散(病人)[71］．

．．这是让你快速站起来的最好方法，因为它是如此固定，你不能造成伤害，你知道，在操作....人生苦短，没必要在家里花上几个月、几个月、几个月的时间担心骨头是否编织好了，但我不知道是不是这样……是的，一个权宜之计。你知道的外科医生总是说我治好了你。你现在会好的(病人)88］．

非手术治疗并不总是被患者视为能够为他们的问题提供明确治疗的信心，因为不清楚通过什么机制非手术治疗可以修复损伤，纠正并提供“修复”或“治愈”[67，80］．一些患者表示，他们会对接受非手术治疗的不确定性感到不舒服，并考虑损伤是否正在愈合，或者在问题通过手术解决之前，他们是否在浪费时间[88］．

一些患者将非手术治疗视为“临时解决方案或第一步治疗计划”[67，80］．

理疗师可能会改善一点，但如果是髋关节撞击，我不知道理疗师如何解决这个问题。如果我动起来，它可能会再次撕裂，如果我有关节炎，我不知道怎么能好起来(病人)[80］．

患者对非手术治疗缺乏信心，无法提供明确的治疗，这不仅影响了患者参与试验的意愿，而且也被认为是一些随机分到非手术组的患者不遵守其治疗分配，随后接受手术的原因[76，79］．一些患者随机接受非手术治疗，考虑是否接受后续手术可以治愈，或使更好的功能水平充分发挥潜力，如下例所强调[76，79］．

训练很好，它帮助我在家里应付，变得更强壮，更勇敢。但我达到了我感觉很好但不是100%的界限。我已经有所改善，但我想达到最后一点。他们告诉我，情况可能会变得更糟，尽管可能性相当大。90-95%的患者手术后康复，这相当多(患者，术前组)[76］．

1. (iv)

   治疗途径的差异

在这种类型的比较试验中，治疗途径方面的显著差异也影响了患者对某些治疗的选择。与类似比较的试验(例如两个外科手术)不同，干预由相同的临床专业提供，例如类似的等待时间和患者投入水平，患者认为试验组之间的实际或后勤差异会影响他们参与意愿的决定。例如，更复杂的治疗过程或更长的等待时间才能开始治疗，会影响患者对治疗的看法[68，73，74，79］．

不幸的是，在这个机构里，有时外科手术不如碎石手术来得快。你可以看到，这实际上影响了人们的决定，他们可以最早做出决定(研究护士)[74］．

通过一些试验比较，患者认为手术治疗更方便。然而非手术治疗被认为更复杂，需要更多的努力或不切实际，例如由于社会经济因素，如下班时间[68，79，80，85］．

(病人)和他的女儿在一起，他非常清楚地说，“我不做放疗”，因为每天都要旅行，因为他的家人……他想要一些进出的东西……(招聘人员)[68］．

患者对随机化的不适:我想要对我个人最好的治疗?

这一主题描述了尽管患者接受了研究的重要性，但如果他们的个人治疗决定被随机决定，特别是当治疗比较之间存在这种差异时，他们会感到不舒服。部分患者表示，他们认为在决定最适合自己的治疗方案时，应考虑年龄和问题程度等个人因素，并认为某一种治疗方案可能比另一种更合适[80，83］．

我认为(随机分配治疗)是相当不可靠的。你可能会想到，当你谈到一个特定的个体时，他们的特定情况，比如他们的年龄，比如癌症的程度，比如癌症的分散程度，比如PSA(前列腺特异性抗原)的水平，我的意思是，所有这些你可能会想到的个人因素都会对治疗的决定产生一些影响....作为一个个体，你难道不想和医生确定最适合你的治疗方法吗?(病人)83］．

尽管一些患者发现不同治疗方法之间的不确定性使他们更容易决定是否参与[84，其他人则对失去对决策的“控制权”和背离更传统的医患关系感到不舒服。

在我的脑海里，你已经把一切都确定下来了，你选择留在书房里，我控制不了。我一直在控制一切，这就是为什么我希望退出研究，并进行定期监测。我认为现阶段我不需要(进一步的信息)，因为我已经下定决心了。我很高兴它在监控。(病人)[71］．

患者质疑随机试验的必要性，以及该试验如何削弱临床医生的作用[80，83］．

我只是按照(我的顾问)说的去做，就是这样。我宁愿相信(我的顾问)告诉我的。因此这就是我要走的路线，我对利弊不感兴趣，我依赖他去做。我只是感兴趣，他是专家，他是我信任的人(病人)[82］．

平衡的挑战:患者对治疗的先验偏好

本主题描述了临床医生面临的挑战，即能够协调患者的先验观点，以便他们考虑参与试验[68，73，74，80］．临床医生认为，在干预措施彼此明显不同、患者可能对特定干预措施有强烈偏好的试验中，这更具挑战性。

是的，我们面临的另一件事是，病人有这种绝对的固定，他们有一种固定，认为激光有魔力，对吧?无论我怎么努力，我都无法揭穿这一点(外科医生1，采访)[68］．

一些新招募的临床医生不愿挑战患者表达的治疗偏好，或者觉得不舒服，在没有探究这些偏好是否基于准确信息的情况下就接受了这些偏好[68，73，74，78，85，89，90］．

(挑战病人的偏好)很大程度上取决于病人。如果我觉得他们是那种可以应对不确定性的人，那么我会对他们说，'我们不会知道，除非研究完成' ......如果他们绝对想要切除膀胱，你将无法动摇他们，而且我认为试图诚实是不道德的。如果他们很坚决，不，他们想要结束它，他们想要它出来，他们想要它消失，那么我认为这样做是不道德的，因为如果不是试验，他们无论如何都不会对他们进行放射治疗，我觉得进一步强迫他们是不道德的(护士，招聘人员)[73］．

一些临床医生认为，挑战患者对治疗的偏好是一种潜在的胁迫行为。85]，特别是与非手术治疗相比，手术相关的风险增加。一些临床医生认为，患者可能会因为参与试验而“仓促”进行手术。

与不做手术的人相比，做手术的人有很大的风险，这就是尴尬的地方，因为这两种治疗方法非常不同(临床医生)[80］．

一些临床医生认为，如果患者之前曾接受过某种形式的非手术治疗，如物理治疗，这可能会导致患者不愿接受进一步的保守治疗[76，79，80］．

病人来的时候已经接受了一个疗程的物理治疗，也就是说病人通常是在接受了非手术治疗后才来的，如果你说‘我想让你再去做物理治疗’，他们会看着你，就好像你疯了一样。80］．

探讨个人对试验或治疗过程的观点，并定制所提供的信息以解决患者的担忧，作为一种潜在的策略来帮助平衡患者对治疗的观点，并使患者能够在参与试验方面做出知情的选择[66，71，78，80，89］．

在这种情况下，重要的是要让他们明白选择是等价的，如果病人喜欢手术，我强调手术的风险。关键是要让病人保持中立，直到那时他才能完全了解情况，并处于与当前知识相同的水平[66］．

平衡的挑战:临床医生对治疗的先验偏好

临床医生参与和支持研究的意愿与他们自己对特定患者的某些治疗方法的个人偏好之间的冲突被认为是试验招募的障碍。强烈的临床专业信念的影响在这种类型的试验比较中尤其明显。

临床医生可以通过社区平衡感来证明参与的合理性，也就是说，由于缺乏强有力的证据，临床社区对哪种治疗方法是最佳的集体不确定性[85，90］．然而，他们关于个体水平上患者的最佳管理(“个体平衡”)的观点有时会使招募某些个体变得困难。

我个人并不觉得平衡在概念上很难，因为我绝对相信我们不知道哪种是最好的治疗方法，尽管手术可能是治疗癌症的更好方法，但它的影响如此之大，少数人可能会受益，而相当一部分人为此付出了沉重的代价。所以我在这方面没有遇到任何困难。我认为困难的是，在一组病人中，直觉上我觉得积极治疗可能会更好。我知道理智上没有证据表明治疗是针对特定的子群体的，但是……有一些小的子组，我发现比其他人更难，这是不可避免的，我认为(临床医生)[91］．

临床医生对特定治疗或特定患者群体的强烈偏好在研究中被描述为缺乏合格参与者的原因。与患者相关的因素，如症状严重程度、年龄和特定疾病表现，影响临床医生对治疗的偏好[66，68，80，85，90，91］．

我的偏见是，对于年轻人来说，[干预]可能是更好的治疗方法……与其让他们进行试验，我认为我想做的是预先给他们[干预][临床医生][91］．

一些临床医生认为现有证据的平衡有利于一种治疗而不是另一种治疗，或者他们的临床经验影响了他们对某些治疗的强烈偏好[80，85］．在评估临床实践中已经建立的治疗方法的随机对照试验中，这被认为是更有问题的，因为临床医生对特定的治疗方法有强烈的看法[85，86］．

我花了20年时间学习如何治疗有某些问题的病人，这些年来我逐渐了解到哪些病人我可以帮助，哪些病人我帮不了忙(外科医生)[80］．

尽管从历史上看，由于我们在MDT(多学科小组会议)上有如此强大的外科手术，我们对这组患者有很长的手术历史(…)我认为这不是因为我们认为手术更好，只是我们有更多的经验，它是这里的黄金标准这么长时间了。(肿瘤)86］．

针对招募临床医生的有针对性的培训和支持，在一些试验中实施，提高了临床医生的信心水平，并使他们对招聘的平衡和能力感到舒适。90］．临床医生描述了他们如何更清楚地意识到潜在的偏见，以及他们如何更自在地挑战自己的假设[91］．

我觉得(关于审判的)[培训]会议很有意思。因为你没有意识到你所有的偏见，直到你和别人谈论它，你谈论这样的试验，你意识到你做了很多假设，主要的假设是，作为一个外科医生，你做得很好。你明白我的意思吗?如果你扔掉某物，你是在做好事。但你必须批判性地评估它。是很困难的。你很难诚实地说，“我做了这么多工作，拼命地工作，但实际上，我有什么成就吗?”"(临床医生)[91］．

干预措施呈现不平衡

在招募讨论期间，临床医生对手术和非手术干预的介绍被描述为不平衡，影响了患者对治疗的看法和参与试验的意愿。还有一种感觉是，不同临床专业对试验的不同参与程度和热情影响了患者对特定治疗的期望和偏好。

临床医生用来描述治疗的术语被认为意味深长或不平衡，这影响了患者对治疗的看法[73，80，85，86］．例如，在比较手术和放疗的试验中，临床医生用“治愈”、“杀死癌症”、“黄金标准”、“物理移除”或“切除它”等明确术语来描述手术，而放疗则更尝试性地描述为“有机会杀死肿瘤”、“试图杀死它”、“缩小肿瘤”、“可能能够治疗肿瘤”，或者是那些不想做手术的人的一种选择。73，85，86］．临床医生对治疗的描述影响了患者的解释，不仅影响了有效性的可能性，而且影响了治疗过程的可接受性。例如，手术过程被描述为“漂亮而简单”[68]，更快速地解决你的健康问题[85]，而非手术治疗则被描述为“劳动强度更大一些”，而且“你要走得更远一些”[68］．

临床医生:[在描述了治疗x的确切疗效后]:然而，如果你使用[治疗y]，嗯，你可能会得到你想要的健康益处，但这确实需要你的大量投入。

病人:根据你告诉我们的情况，x治疗对我来说是最好的选择，因为它能快速解决我的健康问题。85］．

参与试验的来自不同临床专业的临床医生的不同“支持”，导致一些招聘团队讨论两种治疗方法是否都有同样的热情[75］．在参与研究的程度上存在差异，一些临床医生非常投入，而另一些临床医生“漠不关心”，甚至“反对”，这造成了困难，因为患者对一只手臂或另一只手臂产生了强烈的偏好[73，74］．

有些人，尤其是泌尿科医生，在一些中心根本不支持试验，也不会让病人参与试验，所以我知道的一些中心还没有招人，因为泌尿科医生有问题。临床医生一般都在做他们认为最好的手术，所以外科医生对膀胱切除术非常支持，因为他们做过很多次膀胱切除术，他们认为这是最好的办法，有些医生还不接受最好的办法是让病人接受SPARE[肌肉浸润性膀胱癌选择性膀胱保留对抗根治性切除(膀胱切除术)](研究者)[73］．

一些试验小组认为，患者看临床医生的顺序会造成不平衡，并影响对治疗的期望和偏好的发展[73，75］．

这取决于谁先和他们谈过(轻轻笑)，我的意思是，如果外科医生先和他们谈过，他们通常认为手术是最好的选择，因为外科医生已经讨论过了，对外科医生来说，这是最好的选择。如果他们和肿瘤学家或我自己谈过，如果他们和我谈过，他们往往会对这个问题持更开放的态度，因为我会展示双方的观点。很难让人们在试验中说，“嘿，让我们看看不做手术是否合适”，而外科医生说，“好吧，我要做手术”。这并不是说(外科医生)反对审判或其他什么，因为他不是…他非常支持试验，但他的基本信念是，如果你得了膀胱癌，你就应该把膀胱取出来(护士，招聘人员)73］．

在招募讨论中录音的研究中，描述了手术如何经常比选择保守治疗或参加随机对照试验更长时间和更有利地呈现[67，80，87］．临床医生描述了提出一个他们不熟悉的治疗臂的挑战[67，77，80］．

几项研究探索了如何创造一种更平衡的招聘方法，例如:改变治疗的呈现顺序;结合临床专业会诊或多学科团队会议，减少专业障碍;让研究团队的另一名成员参与，以便更好地向潜在患者介绍这项研究[75，87］．

P13:你几乎是想让非肿瘤学家和非外科医生告知患者并同意他们参与试验。你需要一个对这两种治疗方法都非常了解、非常详细的人，了解潜在的并发症，但也要从第一线离开，这样他们就能以公正的方式提供尽可能多的信息(外科顾问医生)[75］．

其他试验重新起草了患者信息表，或向招聘人员提出建议，以更平衡的方式提供信息[73，87］．

概念模型

数字2说明了我们开发的模型，该模型整合了本综述的发现，以获得新的见解，并有助于理解进行手术和非手术比较试验的挑战[20.］．

该模型基于跷跷板的概念，以是否参与临床试验的决定为中心。从患者和临床医生的角度来看，几个因素的影响可能会使平衡倾向于对手术或非手术干预的强烈偏好，使试验参与可能具有挑战性。该模型强调了患者和临床医生在这些类型的试验中可能面临的潜在困难，因为干预比较对象可能如此多样化。

例如，根据试验比较，手术和非手术干预在侵入性和感知风险水平上的差异程度，对感知效果机制的理解以及治疗途径之间的任何差异可能会改变患者对一种治疗或另一种治疗的观点的平衡和强度。症状的严重程度和持续时间、情绪因素(恐惧、焦虑)、外部影响(媒体、卫生保健专业人员)和对随机化的看法，也可能改变患者对一种治疗或另一种治疗的看法的平衡。

同样，在这些类型的试验比较中，强烈的临床专业信念的影响可能特别具有挑战性，因为比较的干预措施通常由不同的临床专业提供。临床医生对治疗的先验偏好可能会影响他们参与试验的决定或描述试验信息的方式，可能会影响患者对治疗观点的平衡。

在这种类型的比较试验中，决策过程中的跷跷板的类比突出了潜在解决某些因素不平衡的可能性，并改善行为和参与。

本综述的目的是进行定性研究的综合，以帮助我们了解患者和医疗保健专业人员在比较手术和非手术干预试验中的经验，并确定其设计和实施的挑战。研究结果强调，手术和非手术干预之间的显著二分法影响了患者和临床医生对治疗的看法。本综述的发现增加了我们对为什么患者和临床医生在这些类型的试验中发现平衡更具有挑战性的理解，因此与其他试验比较相比，可能会使招募更困难。

患者的治疗偏好被确定为临床试验招募的主要挑战之一[93]，在比较手术和非手术干预的试验中，这些问题尤其严重[5，6，7］．在随机对照试验中，已知患者偏好的发展是复杂的[91，94］．鲍尔等人[94]在他们的一般随机试验偏好发展的概念模型中，将偏好定义为“在随机试验中两种(或更多)干预措施的感知可取性的差异”。的概念实用程序“从消费商品或服务，如医疗保健中获得的满意度的衡量标准”[95),的态度“对某一物体、人、机构或事件作出有利或不利反应的倾向”[96]是他们模型的核心[94］．Bower等人将患者定义为具有特定的偏好“强度”，从“没有实质性重要性的轻微偏好，到对行为有重大影响的大偏好”[94］．本次审查的结果进一步证实了越来越多的证据[11，16，17，18，19]，通过在这种特定类型的比较试验中确定可能导致患者对手术或非手术干预偏好强度的因素，并可能导致报告的招募困难[5，6，7］．

手术和非手术治疗的侵袭性和不可逆性之间的显著对比导致患者不愿参加这种比较类型的试验。先前的研究讨论了外科手术如何引起特定的情绪(如恐惧、焦虑)，手术干预可能与特别高的负值有关[94，97］．Bower等人讨论了在试验中考虑情绪对患者决策的影响的重要性。[94在这种类型的比较试验中，干预措施之间的差异如此之大，这一点尤其突出。本综述的结果表明，对于一些患者来说，手术被视为“最后的手段”，或者正如Sibai等人所讨论的那样。[97)，如果非手术治疗没有改善，可以考虑这一选项。在以前的研究中也讨论了患者对动态治疗的偏好的可能性[18，94，98]，因此，参与试验的决策可能与接触患者的治疗途径中的时间点有关。例如，在一项比较择期手术和非手术治疗的试验中，患者可能之前接受过某种形式的非手术治疗，这可能会影响他们对治疗和参与试验的看法。在试验前阶段了解特定的治疗途径和患者对治疗的看法，对于确定可能影响偏好发展和影响招募的因素非常有益。

与非手术干预相比，手术相关的潜在风险水平的明显差异也被确定为影响患者对治疗的偏好。然而，特定的因素，如患者的特定诊断或病情、症状的持续时间和严重程度，也可以被视为影响患者对与治疗相关的风险的看法。先前的研究讨论了在招募临床试验时考虑潜在参与者的健康状况(危及生命的状况，长期状况)和他们的状况轨迹(已确定或最近诊断的状况)的重要性[18，19，98］．例如，Whybrow等人对两种手术方法——尿道切开术和尿道成形术——治疗复发性尿道狭窄的试验。[98发现患者关于参与意愿的决定被认为与患者的症状进展有关。患者要么觉得病情“太轻，不适合做手术，要么觉得太严重，不太合适”。98］．在这项试验中，其中一种治疗方法更具侵入性，患者认为有可能治愈，而另一种方法相对简单，但更多地被认为是症状缓解[98］．Whybrow等人认为可能只有一个“患者愿意接受任何一种手术的特定机会窗口”。在试验进行之前，探索患者对特定干预措施的偏好强度，以及支持任何偏好的因素，可以为试验团队提供有价值的信息，并能够确定和解决特定试验的特定问题。

本综述的研究结果还表明，将病症或损伤解释为机械固定的机械问题被患者更直观地理解，并影响患者对手术偏好的强度。手术被患者视为对这一问题提供了明确的治疗方法，然而患者表示难以理解非手术干预如何能达到类似的结果。与手术治疗相比，患者对非手术治疗的预期效果缺乏信心，这也在探索常规临床实践中选择治疗的原因的研究中得到强调[99，One hundred.，101］．尽管手术和非手术干预在作用机制上存在差异，但确保它们被患者理解并视为比较是很重要的，因为这可能会影响患者对治疗和参与试验的看法。提供平衡的信息和处理患者对治疗的看法，以确保潜在患者充分了解治疗，可能有助于帮助患者做出参与试验的决定。

在这篇综述中，手术和非手术治疗途径的差异也导致了患者对不同治疗的看法。更复杂的治疗过程、所需患者投入水平的差异、患者接受干预的时间以及社会经济因素(例如，下班时间)被认为有助于患者对治疗和参与试验的看法。正如Bower等人在他们的概念模型中所讨论的，“过程问题”[102，103，104]例如个人便利的经济成本对患者在决定是否参与试验时可能同样重要[94］．本综述的研究结果强调，与类似比较的试验(例如两个外科手术)不同，这些类型的试验中干预措施的某些方面更有可能显著不同，这可能对患者的看法产生更大的影响，并可能有助于为什么招募这些类型的试验比招募具有类似比较的干预措施的试验更具挑战性[5，6，7］．了解正在比较的干预措施的治疗途径和患者对治疗的看法可以为试验团队提供有价值的信息，并能够确定和解决特定试验的特定问题。

本综述的发现与之前的研究产生了共鸣，这些研究表明患者会发现随机化的概念具有挑战性[11，19，105，106］．与其他类型的比较试验(例如，两个外科手术)一样，患者对失去对决策的“控制”和背离更传统的医患关系感到不舒服，这削弱了临床医生的作用。与这些类型的试验相比，干预措施的显著差异导致一些患者不愿意将他们的个人治疗决定留给随机选择。本综述的结果表明，这些类型试验中的患者认为症状表现、年龄或以前的非手术护理的个体差异会影响他们的治疗决策，使一种选择比另一种更适合。

与对治疗有强烈偏好的潜在患者讨论参与试验也被认为是招募临床医生参与这类比较试验的特别具有挑战性。一些临床医生认为，干预措施之间的明显差异使整个过程比两种类似手术的例子试验更加困难[90，91］．一些临床医生认为，挑战患者对治疗的偏好是一种潜在的胁迫行为。85]，特别是与非手术治疗相比，手术相关的风险增加。一些临床医生认为，患者可能会因为参与试验而“仓促”进行手术。80］．有人可能会说，在存在强烈的治疗偏好的情况下，不应该让患者参与，而应该接受他们选择的治疗[71，107］．然而，研究表明，探索患者对治疗的最初看法有时是基于对科学证据的误解[71］．因此，探索患者的偏好并为患者提供基于证据的信息，可以被视为信息交换的重要和不可或缺的一部分，这是必要的，可以使患者不仅在参与试验方面做出明智的决定，而且在他们自己的护理方面做出明智的决定[71］．培训招募临床医生以探索患者的治疗偏好已被证明有助于在如此多样化的比较中招募临床医生[71，108，109］．了解支持患者治疗偏好的因素，并为招聘人员提供针对试验的培训[67，73，75]可能有助于确保在这类试验中采取更平衡的招聘方法，并促进招聘。

本综述的结果还强调了临床医生在作为临床医生和参与研究的双重角色中可能存在的潜在冲突。临床医生对治疗的强烈偏好是对临床试验进行的一个公认的挑战，可能对招聘产生不利影响[11，29，110，111］．在这篇综述中，强烈的临床专业信念的额外影响在这类比较的试验中特别明显。这类试验所涉及的不同专业的专业偏好可能会导致更复杂的问题，涉及影响招聘的社会角色、权力和权威[112］．临床医生的经验、知识和对现有证据的看法，包括随机对照和非随机对照，影响了对治疗的偏好，并被认为影响了他们的平衡位置。这些发现反映了以前的研究[11，113，114]，其中讨论了临床医生在临床护理和研究的双重角色中可能遇到的困难。随着时间的推移，临床医生通过“密集的专业社会化”培养出的根深蒂固的价值观、技能和知识[114]被认为使临床医生在参与研究时很难完全脱离患者的护理和福利[113，114］．在本综述中，当试验挑战现有的治疗方法时，临床医生对治疗的偏好被认为可能更有影响力，这可能反映了随着时间的推移，随着经验的积累，对患者群体的治疗更强烈的专业观点的潜力。在平衡使招募特别成问题的情况下，可能需要随机化的替代方法。了解临床医生在试验前阶段的观点可以确定平衡问题，并有助于制定有效和有针对性的培训，以支持所有专业的招聘和参与。

这篇综述的发现也与之前的研究产生了共鸣[11，19这表明讨论治疗的方式以及招募临床医生使用的术语有可能不平衡，这有助于患者对治疗和试验参与的看法。由于评估手术和非手术干预的试验通常涉及多个临床专业，因此困难被认为是潜在的更大问题。临床实践研究也发现，临床医生在向患者提供手术和非手术治疗信息时可能存在不对称[115，116，117］．Hudak等人对骨科手术咨询的一项研究表明，当外科医生讨论手术与非手术选择时，手术被描述为“相对于其他选择具有特殊的特权地位”[116］．外科医生的治疗建议结构被认为可能会影响患者的期望，无论是对手术还是其他选择。在使用手术和非手术比较对象的试验中，如果干预措施的描述可能存在不平衡，则应考虑用于描述干预比较对象的术语，以及这可能如何影响患者对干预措施的看法。

这篇综述有一些局限性。只包括已发表的文献，其他来源如未发表的论文不包括在内。同样，未以英文发表的研究被排除在外，这意味着相关出版物可能被省略了。大多数试验是选择性手术，因此有些方面可能不适用于更急性的试验，如骨折治疗，在同意过程中可能存在差异。此外，如所纳入研究摘要表(表3.)，大多数研究来自肿瘤学专业，试验主要在英国进行。有几篇论文讨论了同一试验的结果，限制了不同试验的数量。然而，除了个别研究之外，还包括了一系列的专业和比较，这些专业和比较提供了对期望的有价值的深入洞察。

大多数已发表的文献都是关于在这种类型的比较试验中探索招募挑战的研究。可以进行进一步的初步研究，以探索在这类缺乏知识的试验中被确定为具有挑战性的领域，例如不依从性和随访差异损失的原因。

论文编码仅由一名审稿人(LD)进行。然而，两名审稿人(LD和IO)彻底阅读了每篇论文，以熟悉这些研究。此外，一些评审人员(LD、IO、FT、DB)参与了整个过程的讨论，作为制定评审结果的迭代和反思过程的一部分(45)。

最后，没有一致的方法来确定QES发现的置信度，这些发现是基于抽象的解释。进一步研究GRADE-CERqual在概念回顾(如元民族志)中的效用将是有用的。

在本综述中，与手术和非手术比较的不同性质相关的因素被确定为影响患者和临床医生对治疗的看法。这些因素可能导致患者和临床医生在考虑参与试验时难以达到平衡，从而使招募具有挑战性。

本研究中确定的特征可以为试验人员提供探索领域(通过定性可行性研究)，然后再开始招募比较手术和非手术干预的试验。了解潜在的挑战将有助于更有效的设计选择，并有利于此类试验的交付。今后的研究也可旨在评估执行审前定性可行性工作和随后对征聘的干预措施的影响。

本研究中使用和/或分析的数据集可根据合理要求从通讯作者处获得。

比赛:

关键评估技能课程

问:

定性证据综合

个随机对照试验:

随机对照试验

SoQF:

定性调查结果总结

不适用。

不适用。

作者及隶属关系

1. 牛津大学博纳尔研究中心纳菲尔德骨科、风湿病和肌肉骨骼科学系，牛津，牛津，OX3 7LD

   洛蕾塔·戴维斯，大卫·比尔德，乔纳森·库克和安德鲁·普莱斯

2. 瑞典隆德大学

   艾达等

3. 纳菲尔德骨科中心，牛津大学医院NHS基金会信托，牛津，英国

   弗朗辛Toye

贡献

LD、FT和DB对数据的设计、获取、分析和解释做出了重大贡献。IO对数据的分析和解释做出了重大贡献。劳工处草拟了第一个、其后的版本和最后的版本。FT、DB、JC、AP和IO对所有版本的重要知识内容进行了修订，并批准了最终版本。所有作者同意对作品的准确性和完整性负责。

相应的作者

对应到洛雷塔戴维斯．

伦理批准并同意参与

不适用。

发表同意书

不适用。

相互竞争的利益

作者宣称他们之间没有利益冲突。

出版商的注意

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