羟氯喹对老年睡眠呼吸暂停(HOLD)患者内皮功能的影响:一项随机临床试验研究方案

背景

睡眠呼吸暂停和冠状动脉疾病是常见的相关疾病。睡眠呼吸暂停导致冠状动脉疾病的机制尚不清楚。间歇性缺氧，由睡眠呼吸暂停引起，导致炎症和随之而来的内皮功能障碍。内皮功能障碍先于动脉粥样硬化疾病的发展和心血管事件的发生。有可能改善内皮功能的药物有助于预防心血管事件。因风湿病而使用免疫调节剂的患者心血管疾病的患病率较低。然而，这些药物对没有自身免疫性疾病的患者的潜在心脏保护作用尚不清楚。羟氯喹(HCQ)是一种用于治疗类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮的免疫调节剂。除了抗炎特性，HCQ还能降低胆固醇和血糖水平，并具有抗血栓作用。这种药很便宜，而且很容易买到。 Adverse effects of HCQ are rare and occur more frequently with high doses.

客观的

在这项随机临床试验中，HCQ治疗对老年睡眠呼吸暂停患者内皮功能的影响将被测试。

方法

我们将从持续队列中招募年龄在65岁以上、患有中度-重度睡眠呼吸暂停的参与者。为了方便起见，我们选择了这个已经评估过睡眠呼吸暂停的样本，但也因为患有睡眠呼吸暂停的老年人容易患心脏病。内皮功能将通过检测肱动脉血流介导的扩张(金标准方法，被认为是一般人群心血管事件的独立预测因子)和外周动脉眼压测定(最新和最容易获得的方法)来评估。羟氯喹将以400毫克/天的剂量使用8周。

讨论

我们的研究旨在获得羟氯喹在改善内皮功能和降低心血管风险标志物方面疗效的证据，尽管是初步的。如果出现改善，我们计划设计一个随机多中心临床试验来证实这些发现。

试验注册

ClinicalTrials.govNCT04161339．2019年11月注册。

项目的顺序已被修改，以对相似的项目进行分组(请参阅http://www.equator-network.org/reporting-guidelines/spirit-2013-statement-defining-standard-protocol-items-for-clinical-trials/)。

背景和理论基础

阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)和心血管疾病

在一项荟萃分析中，睡眠呼吸暂停在普通成年人中的患病率为6%至17%，在高龄时达到49% [1］．在巴西的一项流行病学研究中，80%至95%的老年人患有阻塞性睡眠呼吸暂停[2］．阻塞性睡眠呼吸暂停最具破坏性的后果是心血管疾病发病率和死亡率的增加[3.］．在30岁以上的巴西人死亡中，心血管疾病占20%，并导致超过30%的老年人发病率和死亡率增加[4］．前瞻性人群研究表明，患有严重未经治疗的睡眠呼吸暂停的个体有较高的总体和心血管死亡风险，独立于传统心血管危险因素[5］．与一般人群相比，呼吸暂停患者患高血压的可能性是普通人群的两倍[6]、缺血性心脏病[7]，以及脑血管疾病[8］．2004年，国家心肺和血液研究所委员会提出了一些研究方向，以揭示睡眠障碍对心脏病的影响[9］．2008年，美国心脏协会和美国心脏病学会发表了一项共识，表明需要进行像我们这样的研究，以解决睡眠呼吸暂停对心血管的主要影响[10］．睡眠呼吸暂停与心血管疾病相关的主要原因是间歇性缺氧和呼吸暂停导致的反复夜间觉醒。呼吸暂停发生在气道解剖和/或功能的改变，与睡眠时咽扩张肌张力的丧失有关，导致气道塌陷和气流中断。夜间觉醒引起慢性交感神经过度活跃，间歇性缺氧引起氧化应激，氧化应激引起炎症、内皮功能障碍的发生以及后来的动脉粥样硬化。冠状动脉疾病和睡眠呼吸暂停之间的联系似乎是一致的。在睡眠心脏健康研究队列的横断面分析中，呼吸暂停-低通气指数最高四分位数的个体冠状动脉疾病风险增加27%。睡眠呼吸暂停使患缺血性心脏病的几率增加65% [11心脏病发作的几率为71% [12］．我们的研究小组证明，在不包括病态肥胖、糖尿病和吸烟者的样本中，睡眠呼吸暂停是比胆固醇等经典因素更有力的冠状动脉疾病风险因素[13］．

内皮功能

内皮是人体最大的器官之一，由数万亿个细胞组成，重量超过1公斤，覆盖面积近3米²70公斤的成年男性[14］．它与多种系统相互作用，涉及神经、肾脏、肝脏、血管、皮肤、免疫和心血管疾病的发病机制。它是一个高度特化的组织，通过调节小动脉张力、血小板聚集、平滑肌细胞生长和白细胞粘附来负责血管内稳态。内皮通过分泌一氧化氮(NO)等血管扩张剂和内皮素等血管收缩剂来调节血管张力。内皮损伤和功能障碍与动脉高血压和动脉粥样硬化的发生有关。内皮损伤和血管老化涉及许多分子和细胞机制。由于炎症和氧化应激是这些机制的一部分，处理这两个过程可以被认为是预防心血管疾病的未来治疗靶点[15］．一篇关于该主题的综述文章指出，更好地了解内皮功能不仅可以掌握心血管疾病的病理生理学，而且还为临床治疗、疾病的早期发现、心血管风险分层和治疗反应评估提供了机会[16］．

肱动脉的流动介导扩张

flow-mediated disation (FMD)的评估在20世纪90年代首次被引入，作为一种非侵入性的方法来检查体内血管扩张剂的功能。FMD结果量化了一氧化氮介导的内皮依赖性动脉功能，被用作血管健康的间接标志物[17］．一项包括32项研究和15,000人的荟萃分析得出结论，口蹄疫结果是心血管事件和死亡的独立预测因子。FMD结果每增加1%的扩张与心血管事件或死亡风险降低10%相关。在该研究中，臂部FMD对心血管死亡率的预测作用比对一般死亡率更显著，这表明内皮功能受损是主要的心血管危险因素[18］．

这种方法有一定的局限性，必须加以考虑。方法方法的微小变化会严重影响结果并降低检查的可重复性。因此，在临床研究中，遵循更新和标准化方法学的指南可以减少测量误差并提高口蹄疫的可靠性[19］．

外周动脉眼压测量

外周动脉眼压仪(PAT)是临床应用中评估内皮功能的一种非侵入性方法。该方法被纳入了几个人口和多中心研究，如弗雷明汉心脏研究。结果是基于5分钟前臂袖遮挡引起的反应性充血期间的数字脉冲振幅变化。它独立于操作员/解释器，并提供即时结果，这是与FMD相比的优势。通过PAT获得的反应性充血指数(RHI)被认为与冠状动脉内皮功能显著相关[20.］．根据几位作者的说法，PAT是高危患者心血管风险的预测因子[21，22，23，24］．根据Brant et al和Reisner et al的研究，该方法也具有良好的重现性。[25在两项总计超过10,000名参与者的大型人群研究中，口蹄疫和PAT之间只有适度的相关性[26，27］．因此，本研究将使用两种方法，以量化宏观和微血管循环的各个方面，并对两种方法进行比较。

内皮功能与阻塞性睡眠呼吸暂停

睡眠呼吸暂停与全身炎症、氧化应激和内皮功能障碍有关[28，29］．这些因素是导致睡眠呼吸暂停患者发展为心血管疾病的主要因素。内皮功能障碍和睡眠呼吸暂停之间的关系最初被认为是不明确的，因为内皮功能障碍和睡眠呼吸暂停患者之间有许多共同特征。年龄、肥胖、吸烟和饮酒被认为是导致这两种情况的潜在原因，使可能的因果关系混淆。Wang等人的荟萃分析得出结论，中度/重度睡眠呼吸暂停与内皮功能障碍、动脉硬化增加和血清炎症标志物水平升高显著相关。元回归数据表明，中度-重度睡眠呼吸暂停对内皮功能的不良影响不受潜在混杂因素的影响，如体重指数[30.］．人群研究和病例对照研究的横断面分析一致表明阻塞性睡眠呼吸暂停与内皮依赖性血管舒张受损之间存在相关性[31］．体外实验证实，睡眠呼吸暂停患者血清可损伤冠状动脉内皮细胞的迁移[32］．我们小组发表的研究表明，间歇性缺氧会导致氧化应激[33]、炎症、脂质和蛋白质损伤[34］．

羟氯喹

羟氯喹最初是一种抗疟药。由于其抗炎特性，它通常用于治疗风湿性疾病，特别是类风湿性关节炎和结缔组织疾病，如系统性红斑狼疮。HCQ通过抑制toll样受体的刺激降低先天免疫系统的激活[35]，在动脉粥样硬化患者的炎症细胞活化中发挥重要作用[36］．有研究表明，羟氯喹还可减少在动脉粥样硬化发病机制中重要的细胞因子如白细胞介素-1、6和肿瘤坏死因子α (TNF-α)的产生[37，38］．TNF-α阻断治疗与类风湿性关节炎患者冠状动脉疾病风险降低相关[39］．

除了抗炎作用外，HCQ还有其他可能有助于治疗冠状动脉疾病的特性[40］．在狼疮患者中，氯喹抑制了基质金属蛋白酶家族中几个成员的合成，特别是MMP-9 [41]，这些酶能够降解动脉粥样硬化斑块纤维化层的间质胶原蛋白[42］．

队列研究表明，HCQ可降低狼疮和类风湿性关节炎患者的胆固醇[43，44，45，46］．此外，在类风湿性关节炎中，HCQ的使用与较低的2型糖尿病发病率相关[47，48，49]，降低糖化血红蛋白(HbA1c)水平[50]，以及对胰岛素和β细胞功能更敏感[51］．在两项血糖控制不足的糖尿病患者的随机研究中，HCQ显著降低了血糖水平[52，53］．

此外，HCQ可能具有抗血栓特性[54，55］．在小鼠实验中，HCQ减少了血栓的大小和持续时间，并导致血管壁厚度减少和动脉粥样硬化的进展[56，57］．在一项病例对照研究中，在狼疮患者中，使用HCQ与降低血栓栓塞并发症的风险有关[58］．

Sharma等人在一项涉及1266例类风湿关节炎患者的回顾性研究中报道，使用HCQ与急性冠状动脉综合征、心脏血运重建、中风、短暂性缺血事故、外周动脉疾病和猝死等结局风险降低72%之间存在关联[59］．

来自风湿病患者的研究证据表明HCQ在降低心血管风险方面的作用。然而，它对心血管风险较高但无风湿性疾病的患者的心血管作用尚不清楚。

羟氯喹的一些常见副作用，发生在1-10%的使用者中，包括厌食、情绪不稳定、头痛、视力模糊、腹痛、恶心、皮疹和瘙痒。在0.1-1%的高剂量使用者中，很少会发生史蒂文斯-约翰逊综合征、心肌病和视网膜病变。

整体

考虑到睡眠呼吸暂停是一种具有炎症成分的慢性疾病，以及风湿性疾病，HCQ由于其在减少几种心血管危险因素方面的有利作用，可能改善与睡眠呼吸暂停相关的内皮功能障碍。

考虑到HCQ的低成本，老年人睡眠呼吸暂停的高患病率，以及心血管疾病的高发病率和死亡率，在初级保健中寻找可行的方法来减少这些结果是合理的。因此，在患有睡眠呼吸暂停和冠状动脉疾病高风险的患者中使用HCQ代表了一种全新的治疗这种疾病的方法。

目标{7}

主要目标

在一项随机临床试验中测试羟氯喹对老年睡眠呼吸暂停患者内皮功能及其相关因素的影响。

具体目标

• 在一项随机临床试验中测试羟氯喹对外周动脉眼压仪测量的内皮功能的影响。

• 在一项随机临床试验中测试羟氯喹对肱动脉血流介导扩张内皮功能的影响。

• 在同一个体中，比较外周动脉眼压仪测量的内皮功能与肱动脉介导血流扩张测量的内皮功能，以支持评估方法的质量

• 在一项随机临床试验中测试羟氯喹对炎症标志物如反应性c蛋白的影响。

• 在一项随机临床试验中测试羟氯喹对血糖稳态的影响，通过空腹血糖和糖化血红蛋白水平评估。

• 在一项随机临床试验中测试羟氯喹对血脂的影响

• 在一项随机临床试验中检验羟氯喹对呼吸暂停低通气指数及平均和最小O值的影响₂通过便携式睡眠监测设备评估饱和度

试设计{8}

本探索性研究设计为随机研究人员和患者盲法对照试验，主要终点为羟氯喹治疗8周后内皮功能的变化。随机化将按照1:1的分配比例进行分组随机化。

学习设置{9}

这项研究是在巴西阿雷格里港的两家学术医院的研究实验室进行的:阿雷格里港Clínicas医院和南里约热内卢大心脏病研究所。

资格标准{10}

入选标准

• 65岁以上的老人

• 呼吸暂停-低通气指数大于每小时15次

排除标准

• 使用羟氯喹的禁忌症(卟啉症、视网膜病变、严重肝肾功能障碍、神经病变和/或肌肉疾病)。

• 风湿性疾病

• 慢性感染

• 绝症严重的、绝症的或致残的疾病

• 既往心电图显示QT间期过长

• 以前或现在有过阻塞性睡眠呼吸暂停的治疗

谁会接受知情同意?{26}

我们研究小组的成员由护士、体育教育者、营养学家、医生和物理治疗师组成，他们将获得潜在试验参与者的知情同意。在电话对研究进行简单说明后，我们将为愿意参与的人安排时间。在这项预约中，研究的所有方面和细节都将被解释给潜在的参与者，知情的书面同意书将被签署并给参与者一份副本。

选择比较国的解释

由于尚无治疗内皮功能障碍的标准治疗方法，我们决定将羟氯喹与安慰剂进行比较。安慰剂组将接受与羟氯喹相同的胶囊，含有与工业化产品相同的辅料。

干预描述{11a}

干预组每天服用400毫克羟氯喹胶囊，持续8周，午餐时间与食物或牛奶一起服用。羟氯喹的日剂量一般为每公斤体重6.5毫克(或更少)(使用此公式，70公斤的人的剂量为455毫克/天)。考虑到新诊断的狼疮患者每天服用一次400毫克，我们决定使用相同的剂量，因为它已知的安全性和有效性。

停止或修改已分配干预措施的标准{11b}

如果出现任何严重的不良反应或参与者撤回同意，将停止干预

提高干预依从性的策略{11c}

在开始干预后每2周，参与者将收到一个电话，以监测坚持和不良反应。在为期8周的随访中，参与者的未使用胶囊将被计数并记录在病例报告表上。

试验期间允许或禁止的相关伴随护理

建议参与者在试验期间不要开始任何新的护理。如果需要开始任何新的伴随治疗，参与者将被排除在试验之外。

结果{12}

结果

主要结果

• 干预8周后，用FMD(肱动脉直径扩张百分比较基线的变化)和PAT(手指反应性充血指数较基线的变化)测量两组内皮功能的差异。

二次结果

• 两组血液中c反应蛋白水平较基线的变化差异

• 两组间HbA1c分数较基线变化的差异

• 两组空腹血糖水平基线变化的差异

• 两组之间血脂变化基线的差异(空腹总胆固醇，高密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯的血液水平)

• 两组在呼吸暂停低通气指数和便携式睡眠监测仪测得的平均和最低氧饱和度较基线的变化上的差异

• 两组体重较基线变化的差异

• 两组收缩压和舒张压较基线变化的差异

• 干预组不良反应发生率×对照组比较。

参与者时间线{13}

数字1显示了研究的时间表。

样本容量{14}

基于HCQ后内皮功能反应的效应量估计为0.3个标准差，95%的幂和0.05水平的alpha错误概率，样本量估计为每组20名参与者。考虑到额外的招募以弥补损失，样本量将为每组25人，总共50人。

招聘{15}

病人将通过电话招募。我们将联系符合本研究纳入标准的medias队列研究参与者。medias队列研究由不同程度阻塞性睡眠呼吸暂停的老年人组成，从当地基本卫生单位招募，经睡眠呼吸暂停症状筛查阳性。

序列生成{16a}

参加者将根据电脑生成的分配表，按1:1的比例随机分配到对照组或实验组(https://www.randomizer.org/)使用四个排列的方块。

隐藏机制{16b}

装有羟氯喹或安慰剂的瓶子将在生产胶囊的处理药房进行编号。只有药剂师才能访问分配列表。每个参与者将把瓶子与计划中参与者将收到的数字相匹配。患者和参与主要或次要结果测量的研究人员都不知道患者的分配情况。

实现c {16}

研究团队之外的人会生成分配序列。

谁将被蒙蔽双眼

试验参与者、参与研究的研究人员、结果评估人员将采用盲法。

如有需要，可进行开盲操作。

在出现严重不良反应的情况下，允许开盲。药剂师与分配名单将被联系，通知分配组的参与者的问题。

评估和收集成果的计划

生化试验

在研究开始时和治疗8周后，将对所有参与者进行生化评估。考试将在凌晨举行，参与者禁食。血液样本将被收集在5个容量为9毫升的不同样管中。这些样本将被带到实验室测量超敏感c反应蛋白、总胆固醇、hdl -胆固醇、甘油三酯、葡萄糖和糖化血红蛋白的血浆水平。

外周动脉眼压测量

微血管内皮功能将通过自动设备(EndoPAT2000, Itamar Medical, Cesarea, Israel)测定，该技术已经介绍过。袖带将置于非优势臂肘窝上方2厘米处，并对每根食指指腹进行RH-PAT测试。测量基础脉幅5分钟。以200 mmHg或高于收缩压60 mmHg的闭塞压，通过袖带充气，阻断一侧动脉血流5分钟。闭塞5分钟后，袖带放气，反应性充血，即RH-PAT征象，出现在双手，持续5分钟。对侧手指是全身性血管舒张变化的对照。反应性充血指数(RHI)由RH-PAT设备根据制造商的公式自动计算。RHI的定义是袖套松开后90 ~ 150秒的放气后脉冲振幅与平均基线脉冲振幅之间的比值。这个结果除以控制手指的相应比例，再乘以与基线相关的修正因子。低RHI值与内皮血管扩张剂反应不足有关。

肱动脉的流动介导扩张

高分辨率超声设备(Esaote)将用于评估动脉内皮功能。高频传感器将用于获得肱动脉壁的纵向图像。在方案的每个时刻，内径和动脉流量的图像将通过捕获卡(Easycap)同时记录在计算机上。为了最大限度地减少操作误差，在检查过程中，传感器和受试者的手臂都将被定位并保持在相同的位置。记录基线图像1分钟，然后将前臂上的压力袖带充气至200 mmHg并维持5分钟，表征反应性充血。在放气袖带后，记录3分钟的内皮依赖性肱动脉扩张。检查结束后，MPEG记录的图像将转换为MP4，然后使用特定的软件(Cardiovascular Suite)分析反应性充血前后的内径和动脉流量。

便携式睡眠监测装置

便携式睡眠监测设备Somnocheck Micro (Weinmann Medical Technology, Hamburg, Germany)将被安装在患者的手腕上。患者还将使用鼻插管记录气流。该设备将被设定为晚上22点启动，上午10点关闭。结合光容量描记术衍生的脉搏波分析和呼吸流量信号可以区分阻塞性和中枢性呼吸暂停，并提供有关睡眠碎片程度的信息。呼吸功通过分析自主呼吸周期中胸内压力变化引起的脉搏波分析信号的波动而得到。根据美国睡眠医学学会的规定，报告中心性呼吸暂停、RERAs、平均和最低氧饱和度以及呼吸暂停-低通气指数。便携式睡眠监测检查将在治疗前和治疗后8周进行。

计划促进参与者保留和完成随访{18b}

为了提高参与者的保留率和完成随访，所有参与者在研究开始时都将被要求提供最新的联系信息。

数据管理{19}.

基于web的应用程序REDCap将用于数据输入和存储。原始的研究表格将被填写并保存在参与地点的档案中。研究结束后，参与者档案将保存2年。

保密{27}

所有与研究相关的信息将安全地存储在研究现场。所有的参与者信息将被存储在锁好的文件柜中，并被限制进入。所有实验室标本、报告、数据收集、过程和管理表格都将用编码的ID编号进行标识，以维护参与者的机密性。所有包含姓名或其他个人标识符的记录，如定位表和知情同意书，将与以代码编号标识的研究记录分开存储。

主要和次要结果的统计方法{20a}

正态分布数据将以均值和标准差的形式表示。非正态分布的数据将以中位数和四分位范围表示。在假设数据分布为正态分布的分析中，变量的自然对数变换将用于纠正其非正态分布。所有初步分析均将干预组(羟氯喹)与对照组进行比较。我们将对二元结果使用卡方检验，和T测试连续结果。我们将检查残差，以评估模型假设和拟合优度。用广义估计方程检验群与时间的相互作用。我们将使用Bonferroni方法适当调整多个主要结局和次要结局的总体显著性水平。alpha误差概率< 0.05的结果被认为具有统计学意义。统计分析将使用SPSS软件(SPSS Inc.，芝加哥，伊利诺伊州，美国)进行。

中期分析{21b}

不进行中期分析。

附加分析的方法(例如，亚组分析)

没有计划进行任何子组或调整分析。

处理协议不遵守的分析方法和处理缺失数据的统计方法{20c}

撤回同意继续随访的参与者将被纳入对缺失数据的现代归责方法的分析中。任何缺失数据可能对结果产生的影响将通过增强数据集的敏感性分析进行评估。

数据监测委员会的组成、作用和报告结构

由于试验持续时间短，已知风险最小，因此不需要数据监测委员会。

不良事件报告和危害{22}

使用羟氯喹可能对参与者有潜在风险。知情同意书中描述了服用该药物可能会导致副作用(食欲不振、情绪不稳定、头痛、视力模糊、腹痛、恶心、瘙痒和皮肤上的斑点)。为了监测这些副作用，将每四周进行一次随访电话，并对不良事件进行开放式问题调查，包括一般症状，如头痛、恶心和视力模糊。符合严重不良反应标准的不良事件将报告给机构伦理委员会。本研究的严重不良事件是研究人员认为与研究药物有因果关系的任何不良医疗事件，并导致以下任何情况:危及生命的状况、严重/永久性残疾或长时间住院

审核试运行的频率和计划{23}

没有对审判行为进行审计的计划。

与相关方(如试验参与者、伦理委员会)沟通重要议定书修正案的计划{25}

重要的方案变更以及合格标准、结果或分析的变更将通知研究人员、机构伦理委员会、试验参与者和试验注册中心。

传播计划{31a}

研究人员将通过电话和印刷材料将相关试验结果传达给参与者。在同行评审的期刊上发表论文是强制性的，因为论文作者必须承认她的博士头衔。结果数据库将在大学存储库中提供。

COVID大流行迫使改变了协议。研究中心被关闭，志愿者被要求取消参观。这导致了4名受试者的损失。进行了一项中期分析，以检查是否需要继续征聘。进行了新的样本量计算。获得80%电力所需的大量电力使得该项目无法实施。调查人员决定放弃最初设计的项目。发现阻塞性睡眠呼吸暂停的严重程度有微小但显著的降低，这可能是假设的产生。我们可能会继续寻找OSA的炎症机制和治疗靶点。

招聘开始于3月19日。由于COVID大流行期间规程的变化，招聘将不会恢复。

不适用。

• 2021年10月18日

  对本文的更正已发表:https://doi.org/10.1186/s13063-021-05683-x

HCQ:

羟氯喹

阻塞性睡眠呼吸暂停综合症:

阻塞性睡眠呼吸暂停

没有:

一氧化氮

手足口病:

血流介导扩张

帕特:

外周动脉眼压测量

开展:

反应性充血指数

肿瘤坏死因子-α:

肿瘤坏死因子α

不适用。

这项研究得到了FAPERGS (Fundação De Amparo a Pesquisa no里约热内卢Grande Do Sul)的支持。Tedesco Silva女士通过心脏病学研究生课程内部评审的Coordenacao de Aperfeicoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES)获得了巴西政府的资助。

作者及隶属关系

1. 巴西阿雷格里港，南大联邦大学

   Leticia Maria Tedesco Silva, Antonio Cortes, Sandro Cadaval Gonçalves & Denis Martinez

2. 心脏病学研究所- Fundação Universitária德心脏病学(IC-FUC)，阿雷格里港，巴西

   Beatriz Rossi, Liliana Boll, Gustavo Waclawovsky, Bruna Eibel和Maria Claudia Irigoyen

3. 大学São保罗，São保罗，巴西

   Maria Claudia Irigoyen

贡献

LMTS和DM是主要研究人员，他们构思了这项研究，领导了提案和方案的开发。SG、MCI和LB是主要的试验方法学家。BE、GW、BC和AC为该方案的发展做出了贡献。所有作者阅读、批准并同意最终手稿的出版。所有署名作者均遵守《试验》的作者指南。

作者的信息

2阿雷格里港，巴西阿雷格里港，巴西阿雷格里港，南大联邦大学(UFRGS)，阿雷格里港临床医院(HCPA)心脏病科。

相应的作者

对应到莱蒂西亚·玛丽亚·特德斯科·席尔瓦．

伦理批准并同意参与{24}

所有参与者在参与研究前将被要求签署经批准的知情同意书。该研究由阿雷格里港医院伦理委员会批准，编号为2017-0472。该委员会由人类研究保护办公室认证为机构审查委员会(IRB0000921)。该研究的注册号为NCT04161339https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04161339．该研究将根据国家卫生委员会第466/2012号决议的人体研究指导方针和监管标准进行。

发表同意{32}

不适用。

利益竞争{28}

作者宣称他们之间没有利益冲突。

出版商的注意

怎么样下载亚搏施普林格自然对出版的地图和机构从属关系中的管辖权主张保持中立。

这篇文章的原始在线版本进行了修改:在原始文章发表后，我们被通知作者Gustavo Waclawovsky的名字有拼写错误(缺少字母“v”)。原名:Gustavo Waclawosky。更正名:Gustavo Waclawovsky

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