电针治疗背部手术失败综合征患者的疗效:一项随机对照试验的研究方案

背景

背部手术后的持续疼痛被称为背部手术失败综合征，仍然是一个主要的治疗挑战。本研究的目的是评估电针缓解FBSS患者背部疼痛的疗效和安全性。

方法/设计

这是一项随机、单盲、单地点、安慰剂对照试验。144例符合条件的FBSS患者将按1:1:1的比例随机分为电针组、手针组和假针组。每组每周接受2次治疗，持续12周。主要结果是基于11点数值评分量表(NRS)的腰痛强度。次要结果包括Oswestry残疾指数(ODI)问卷、Beck抑郁量表(BDI-II)、匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)和镇痛药消耗。所有临床结果将在基线、治疗阶段(8周和12周)以及16周、24周和36周随访时收集。所有数据将根据意向治疗原则进行分析，并在试验期间评估不良事件。

讨论

这项试点随机对照试验将评估电针治疗背部手术失败综合征的疗效。研究结果将决定电针是否能有效缓解腰痛，并改善背部手术失败综合征患者的生活质量。

试验注册

中国临床试验注册中心ChiCTR2000040144．注册于2020年11月22日

“背部手术失败综合征”(FBSS)的特征是持续或复发的背部和/或放射性腿部疼痛，即使在解剖上成功的脊柱手术后[1］．尽管木材手术技术取得了进步，但据报道FBSS的发病率仍在10%至40%之间[2］．FBSS后的慢性疼痛总是会干扰身体、情感和社会生活的组成部分，给社会带来相当大的经济负担[3.］．

由于病因复杂，神经性和痛觉性疼痛成分混合，很少有FBSS的管理指南[4，5，6］．一般而言，无结构性缺损的FBSS通常采用保守治疗，包括口服药物、神经阻滞、脉冲射频和物理治疗[7，8］．保守治疗效果不佳的FBSS病例通常采用脊髓刺激(SCS)治疗[9］．然而，SCS需要植入永久性脉冲发生器，且植入材料昂贵，并不适合所有的医疗条件和患者。因此，人们一直希望找到一种有效、简单、无创的FBSS最佳治疗方法。

针灸是一种起源于中国的治疗干预手段，通过在皮肤的特定部位插入细金属针来治疗疾病[10］．近年来，针灸已被用作一种综合治疗疼痛的方法，因为其耐受性好，副作用风险小[11］．大量的系统综述研究表明针灸对慢性腰痛有治疗作用[12，13］．针刺镇痛的机制涉及内源性疼痛控制系统、大脑可塑性和非特异性作用[14］．

电针是用电刺激针灸针的一种方法。多项研究表明，电针镇痛效果比手针更快、更强[15，16］．此外，循证结果也表明，在治疗神经性疼痛方面，电刺激优于高频经皮神经电刺激(TENS)或假针灸[17］．然而，EA或针灸治疗FBSS的疗效尚未具体报道。因此，我们设计了这项严格的、高质量的随机对照试验，以提供有效的证据，证明EA治疗FBSS的疗效，与手工针灸和假针灸治疗相比。

研究设计与设置

这是一项患者-评估者-盲随机、安慰剂对照临床试验，将在上海市中医院进行。符合条件的FBSS参与者将被随机分配(1:1:1)接受24次电针(EA)、手针(MA)或假针灸(SA)，为期12周的治疗期和6个月的随访期。这项研究将根据试验报告综合标准(CONSORT)的建议进行[18]，并根据标准议定书项目(SPIRIT)报告议定书(附加文件)1)．研究过程的流程图如图所示。1．

招聘和道德规范

本次招聘将在上海市中医院进行。将招募病人的病人诊所和医院为基础的微信广告。本研究已获上海市中医院伦理委员会批准(No. 2020-SHL-KY-40)，在中国临床试验注册中心注册(ChiCTR2000040144)，并将按照《赫尔辛基宣言》的原则进行。所有参与者将被优先考虑，并在入组前被要求签署知情同意书，并有足够的时间考虑试验涉及的内容。入学、干预和评估的研究时间表见表1．

入选标准

满足以下条件的个人将被招募参加研究:

1.年龄18-80岁

2.FBSS的初步诊断[19(在本研究中，FBSS的定义是在至少一次减压和/或融合手术后，腰背痛和腿部疼痛持续或复发至少6个月)，不需要进一步手术

3.在0-10数值评分量表(NRS)中，平均腰痛评分≥6分

4.在筛查前至少2周服用稳定剂量的止痛药，并愿意在研究期间减少止痛药剂量

5.保守治疗(包括但不限于物理治疗、针灸、运动、药物治疗和卧床休息)未见明显改善

6.愿意禁止除针灸治疗外任何可能影响试验结果的治疗

7.能够理解研究方案，并自愿撰写参与知情同意书

排除标准

符合下列条件之一的个人将被排除在外:

1.可能导致脊柱疼痛的特定严重疾病(例如，恶性肿瘤、椎体骨折、脊柱感染、炎症性脊柱炎、马尾综合征)

2.持续剧烈疼痛(NRS 10分之10)，无波动

3.不适合针灸或有针刺相关安全并发症风险(如出血性疾病、抗凝血治疗患者、有感染风险的严重糖尿病、严重心血管或肾脏疾病、针刺部位皮肤损伤)

4.可能影响对治疗效果或结果的解释的医疗状况(例如，糖尿病神经病、癫痫、痴呆、精神疾病)

5.研究期间怀孕或计划怀孕

6.参与另一项会混淆数据的临床研究

7.次要收益未解决的问题(例如，未决诉讼)

随机化和分配隐藏

随机化序列将由未参与本研究后期统计工作的统计学家(张琪)用SPSS 23.0软件在计算机上生成，采用块大小为3或6的块随机化。一个独立的研究人员将准备密封的信封，以确保分配顺序的隐蔽性。符合条件的FBSS患者将按1:1:1的比例随机分配到EA、MA或SA组。只有进行治疗的针灸师才会知道治疗时的分组分配。

基础垫层

尽管让针灸师对治疗分配盲目是不现实的，但所有参与者、结果评估员和统计学家都将被盲目。为了成功失明，将使用实用的安慰剂针和假针灸设计，所有研究人员将在试验开始前接受培训。

从业人员资格

只有拥有至少3年针灸经验的持证针灸师才能进行治疗。在研究开始前，所有针灸师都将被指导标准化的操作程序，如穴位的位置和针刺的深度。

干预措施

这些干预措施将应用于三组符合条件的FBSS患者，为期30分钟，为期24次，持续12周(每周2次)。在治疗过程中，每个患者将被安置在单独的安静空间，以俯卧姿势躺着，接受电针、手针或假针灸三种治疗方法中的一种。所有针灸手术均遵循针灸对照试验干预措施报告标准(STRICTA) [亚博ag出账秒到20.］．治疗FBSS的穴位位置如图所示。2．为提高参与者的依从性，在最后一次随访评估后，参与者将免费接受治疗，并获得200元的财政补贴。

电针组

使用一次性消毒钢针(尺寸:0.35mm × 75mm;无锡市佳健医疗器械有限公司患者在双侧加脊穴(EX-B2。L3，位于第三腰椎棘突下缘外侧0.5寸[≈10mm]，夹脊(EX-B2。L4，位于第四腰椎棘突下缘外侧0.5寸[≈10mm]处;L5，位于第五腰椎棘突下缘外侧0.5寸[≈10mm])。所有穴位均根据文献选取[21，22]和我们的临床经验，参考世界卫生组织标准针灸位置。皮肤消毒后，将选定的所有穴位垂直插针，深度40 ~ 60mm。获得针刺感后[23]，电刺激仪(华谊BT701-1B;上海华谊医疗器械厂，中国上海)将连接到两对针(EX-B2。L3 - EX-B2。L5双边)，以2mA的20hz频率电流提供连续的波型脉冲。所有针头将保留30分钟后取出。

手针组

手针组的患者将接受与电针组相似的手术，只是不会从电器输出电流。假电刺激技术将使用针连接到功能的电刺激器通过断电线。

假针灸组

假针灸组使用假针灸设备Streitberger安慰剂针[24］．穴位、电极放置和其他治疗设置与假电针组相同，但无针刺感。

镇痛药使用方案

在研究治疗期间，纳入的患者将被允许根据要求口服塞来昔布胶囊(辉瑞制药有限公司，纽约州，美国)，最大剂量为400mg /天。将镇痛药的消耗记录为研究数据。

允许和禁止的伴随治疗

在治疗和随访期间，参与者将不被允许开始任何更多的疼痛控制干预措施，包括但不限于其他疼痛阻断、药物、手术和物理治疗。但是，一般的轻度运动是允许的。研究人员将建议参与者避免其他治疗，并在每个评估时间点重新强调。一旦个体使用了其他联合干预措施，这些信息应报告给调查人员并记录下来进行分析。

评价

在最初的筛查访问中评估资格。在征得所有候选人的同意后，进行人口统计学数据(年龄、性别、体重、身高、体重指数)、数月疼痛持续时间、病史和手术史、体格检查、节段手术水平和影像学调查。

结果

主要结果将是腰痛的强度。次要结果将是功能障碍、抑郁症状、睡眠质量和镇痛消耗。在基线、治疗阶段(8周和12周)以及16周、24周和36周随访时收集所有结果数据。

主要结果测量

主要结果测量是使用11点数值评分量表(NRS)评估的下背部疼痛强度[9］．患者将在评估前3天每天两次在日记中记录他们的腰痛。每次评估的疼痛强度计算为该期间可用的平均NRS。

次要结果测量

功能性残疾

Oswestry残疾指数(ODI)问卷将用于评估FBSS引起的功能残疾。本问卷由10个题目组成，每个题目有6个回答类别。每个项目的得分从0到5，转换成0到100的量表，0到20分为轻度残疾，21到40分为中度残疾，41到60分为重度残疾，61到80分为残疾，81到100分为卧床或夸大症状。ODI改变6%被认为是有临床意义的[25］．

抑郁症状

贝克抑郁量表ii (BDI-II)是一种评估抑郁症严重程度的工具。它包含21个项目，分为4分，从0到3，最终得分范围在0到63分之间，反映了抑郁的存在及其严重程度。抑郁症评分分为最低(<14)、轻度(14 - 19)、中度(20-28)和重度(>28)。受访者被要求根据过去两周的感受来回答这些问题[26］．

睡眠质量

通过匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评估fbss相关的睡眠质量障碍。PSQI问卷由19个项目组成，7个组成部分得分，每个组成部分得分从0到3,3表示功能障碍最大。> - 5的总分为睡眠障碍[27］．

镇痛消费

塞来昔布将是唯一可用的镇痛药，总剂量除以随访时间，以检测每个随访间隔的每日需求。研究人员还将在试验期间提供免费咨询，并在每次随访期间使用回收的平板电脑，以提高参与者的依从性。

不良事件

针灸临床试验中常见的不良事件(AEs)包括皮下血肿、昏厥、针刺后持续疼痛和针刺部位过敏[28］．在试验期间出现任何不良反应的患者将被建议与他们的针灸师联系。针灸师会立即处理不良反应，并联系相关研究人员。ae的所有细节(包括发生时间、症状、持续时间)将立即由研究人员在病例报告表格(crf)和伦理委员会中报告。参与者有权采取任何药物治疗，以减轻不适症状，无论是否由干预引起。一旦发生AE，上海市中医院伦理委员会负责决定是否中止试验。在了解和调查不良事件原因后，将对参与者进行相应的免费医疗和适当的经济补偿。

撤军

研究人员将对发现针灸不能缓解腰痛(基于NRS评分≥6)或有严重ae(严重感染、昏迷、休克)的参与者进行评估，以终止研究。此外，参与者可以在任何时间因任何原因停止治疗。所有中断的参与者数据将被视为丢失数据。

数据收集和管理

临床数据将使用打印的crf收集，这些crf将安全存储在医院办公室的一个上锁的柜子中。两名独立调查人员将数据输入临床试验管理平台ResMan，并检查重复输入以确保数据的准确性[29］．所有电子数据集将被去识别和密码保护。纸质文件和电子文件都只能被授权的研究人员访问。验证成功后，数据库将被锁定并交付统计分析。所有crf及同意书正本将会严格保密，并在公布后保存10年。只有当存在危及生命的紧急事件，并且必须知道参与者所接受的分配干预时，才允许揭盲，研究人员可以在密封的信封中透露分配的细节。一旦发生开盲，受试者应停止试验，研究者应在CRF中记录停止的原因。

监控

试验将由上海市中医院进行，该医院将负责协调、开发和控制所有项目的质量。为了监测数据，将成立一个独立的数据和安全监测委员会(DSMB)，每月审查试验数据，以确保其准确性和真实性。在本次试验中均声明无利益冲突的DSMB成员将在试验期间评估参与者的安全性，监测研究进展，保证数据的准确性和完整性，并就继续、修改、暂停或终止研究提出建议。此外，任何方案的修订都将及时由上海市中医院伦理委员会进行讨论。

样本大小

该试验旨在确定EA组、MA组和SA组在NRS评分方面是否存在差异。样本量根据之前的研究计算[30.]，假设MA组与SA组的平均NRS评分差为1.5，标准差为2.0。每组39名参与者需要提供90%的能量，双侧显著性水平为5%。因此，考虑到20%的退出率，本研究最终将招募144名参与者。

统计分析

统计分析将使用SAS(9.4版)进行，由完全不了解分组分配的独立统计学家进行。所有数据将根据意向治疗原则进行分析，包括辍学的缺失数据将在最后一次评估中替换到收集到的数据中。对于测量数据，如果数据符合正态分布和方差齐性，则数据值将以均数±标准差(医学博士±SD)和协方差分析对组间数据进行比较。如果数据不符合正态分布，则采用中位数(P25, P75)来描述它和Mann-WhitneyU组间比较采用非参数检验。对于分类数据，可以根据数据结果将数据表示为频率、组成比或速率。当涉及到二分类或无序多项数据时，X²在比较组间差异时采用检验，当数据属于有序多项值时采用秩和检验。一个双边P< 0.05为所有统计学比较的显著性。

由于努力减少对传统镇痛药的依赖，针灸与临床疼痛管理的结合正在迅速扩大。越来越多的证据支持针灸对腰痛、颈痛、癌痛等疾病的镇痛作用。12，31，32］．然而，关于EA缓解FBSS症状的随机对照试验(RCT)研究尚未报道。本试验旨在研究EA对FBSS患者的疗效和安全性。我们希望这项研究的结果能够为临床实践提供证据，并为FBSS患者提供低风险有益的非药物治疗。

虽然手针和电针相比假针有明显的治疗效果，但手针和电针孰优孰劣仍有争议[33］．在本研究中，我们将这两种治疗方法分开，从而可以分别评估效果。我们也期待本试验的结果能够提供相关的证据，促进EA作为针刺镇痛治疗FBSS的临床应用。

本研究还存在一定的局限性和挑战。首先，在治疗分配方面不可能蒙蔽针灸师。其次，由于样本量的原因，这项研究可能无法有足够的力量来测试手针和电针的区别。此外，虽然针灸已被证明对许多腰椎疾病有效，但不同病因引起的FBSS可能导致针灸治疗效果的多样性。总之，我们将努力规范研究的每一个步骤，以获得高的研究质量。我们希望本研究结果能提供可靠的证据，并阐明电针治疗FBSS的疗效。

协议:1.0版，2020年10月25日。

该研究于2020年12月31日启动。现在正在进行参与者招募。参与者招募和数据收集预计将在2022年12月底前完成。

在合理的要求下，本试验中的数据将从通讯作者处公开。所有数据和方案将在同行评审的国际期刊上发表3年后提供。

AE:

不良事件

BDI-II:

贝克抑郁量表- ii

配偶:

试验报告综合标准

EA:

电针刺激

的边后卫:

背部手术失败综合征

评分:

数值评定量表

海外:

Oswestry残疾指数

PSQI:

匹兹堡睡眠质量指数

个随机对照试验:

随机对照试验

山:

针灸

SCS:

脊髓刺激

马:

手动电针刺激

精神:

标准方案项目:介入试验建议;标准协议项

一成不变:

针灸对照试验干预措施的报告标准亚博ag出账秒到

十:

经皮神经电刺激

作者要感谢所有的参与者。

本研究由上海市帆船计划项目(No.19YF1445300)、国家自然科学基金项目(82004183)、上海市徐汇区医学研究计划项目(SHXH201947)部分资助。研究资助者在研究设计、数据收集、管理、分析、解释或手稿写作出版中没有任何角色。

作者指出

1. 盛小平、岳宏宇、张琪对这项工作做出了同样的贡献。

作者及隶属关系

1. 上海市中路274号，上海中医药大学附属上海市中医院，邮编200071

   盛小平，岳宏宇，陈德塔，邱卫东，唐军，范天佑，顾景良，蒋炳辰，邱敏磊，陈林

2. 上海市徐汇区谢图社区卫生服务中心，上海200032

   七张

贡献

LC是主要研究员和项目负责人。XPS, HYY, QZ和MLQ构思并设计了该研究。DTC、WDQ、JT、TYF、JLG和BCJ为试验设计提供了建议和贡献。XPS, HYY和QZ起草了手稿。LC和QZ寻求资金和伦理批准。所有作者都阅读并批准了最终的手稿。

相应的作者

对应到Minlei邱或林陈．

伦理批准并同意参与

本研究方案已获得上海市中医院伦理委员会的伦理批准(证书编号2020SHL-KY-40, 2020年11月4日批准)。每位参与者在参加随机对照试验前应提供书面知情同意。

发表同意书

不适用。

相互竞争的利益

作者宣称他们之间没有利益冲突。

出版商的注意

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