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中药温心颗粒治疗不稳定型心绞痛阳虚血瘀证的疗效与安全性:一项随机对照试验研究方案

摘要

简介

不稳定型心绞痛(UAP)是冠心病的常见类型,有发展为急性心肌梗死(AMI)的危险。目前,仍有大量患者因微血管病变、内皮功能障碍、慢性炎症、支架内再狭窄等因素导致血管重建术或常规药物治疗后心绞痛复发。中医药作为中国医疗卫生体系的重要组成部分,在治疗UAP方面具有丰富的临床经验。根据中医理论,阳虚血瘀证是UAP的一种常见类型。温心汤作为一种中草药,在临床应用多年,对阳虚血瘀证的UAP有很好的治疗效果。本研究旨在评价文心颗粒治疗UAP的疗效和安全性。

方法与分析

这是一个双盲、随机、安慰剂对照的临床试验。总共502名参与者将被随机分配到干预组和安慰剂组。在常规用药的基础上,干预组采用文心颗粒治疗,安慰剂组采用文心颗粒安慰剂治疗。主要结局为主要不良心血管事件(MACE)。治疗后1年进行评估。次要结果包括中医症状量表评分、西雅图心绞痛问卷和血栓弹性成像。评估将在基线(随机分组前)和随机分组后4周和8周进行。

讨论

本试验将为文心颗粒治疗UAP患者的获益和风险提供高质量的数据。

试验注册

ClinicalTrials.govNCT04661709.2020年11月30日注册

同行评审报告

简介

冠心病(CHD),又名缺血性心脏病,在过去十年中仍然是全球主要死亡原因(世卫组织2018年)[1].不稳定型心绞痛(UAP)是一种严重程度介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死(AMI)之间的临床证候,是冠心病的危险类型之一。它也被称为渐强期心绞痛或梗死前心绞痛[2].UAP被认为是由冠状动脉粥样硬化、冠状动脉痉挛或冠状动脉非闭塞斑块出血的严重程度和范围的进展引起的。最终会导致动脉完全闭塞[3.].UAP的药物治疗主要包括抗血小板、抗凝、舒张血管、缓解冠状动脉狭窄。包括冠状动脉搭桥术(CABG)和经皮冠状动脉介入治疗(PCI)在内的血管重建术对某些高危人群有效,也已被证明可以改善心绞痛。然而,即使在血运重建后,仍有相当比例的患者复发或持续心绞痛,需要更新和更好的治疗方法[456].标准药物治疗和侵入性治疗血管再生有效减少梗死进展,减轻症状和多次住院治疗,但在大多数情况下没有降低长期死亡率[7].在标准的药物治疗和/或血运重建后,仍有许多患者患有持续性或复发性心绞痛[89].其原因可能与冠状动脉痉挛、血栓形成、支架内再狭窄、血管狭窄未经治疗、冠状动脉微血管病变或心理因素有关[10].中草药(CHM)无论是单药还是中药配方,在中国多年来一直被广泛用于治疗UAP。越来越多的研究集中在探索预防和治疗UAP的有效中药配方上。根据中医理论,将某一疾病阶段的所有相关症状和体征概括为一个证候(),是中医的基本单位和关键概念[11].根据多年的临床经验和以往的研究,我们确定虚血瘀证是UAP的主要病机。在中医理论中,而且是最基本的概念,表示存在于一个物体或两个相互对立的事物或力量中的两个相互对立的方面。通常与温暖、明亮、移动和上升的物品或概念有关[12].具有促进血液循环的作用。如果气虚而不能活血,就会形成血瘀证。因此,我们认为‘变暖’并以活血化瘀为主要治疗原则。李军教授以温心汤治疗UAP,经验丰富虚血瘀证临床20年左右。既往研究表明,温心汤可调节血脂,改善血流动力学,改善临床症状,减少炎症反应和非致命性心肌梗死的发生率[13141516].但由于样本量小,随访时间较短,温心汤的疗效仍需大规模临床试验验证。本多中心、双盲、随机、安慰剂对照试验旨在评价文心颗粒治疗UAP的疗效和安全性。

方法/设计

审判组织

将培训三名临床研究人员掌握病例收集的标准和方法,以尽量减少选择偏差。在数据收集过程中,详细记录患者用药情况和计划外治疗情况,排除统计分析中的干扰和污染因素。已经成立了一个独立的数据和安全监测委员会,并将监测该试验的进行和安全。已经制定了停止指导方针和监测做法。该试验由国家中医药管理局(中国)赞助(编号:JDZX2015249)。资助者在研究设计、数据收集和分析、手稿准备或发表决定中没有任何作用。

研究人群

共有502名患者将从两个中心招募:广安门医院、中国中医科学院和首都医科大学附属北京安贞医院。

参与者招募

两种策略用于招募UAP患者。一是在诊所外展示招聘海报,同时通过微信宣传海报。海报上有关于所需人群的简要介绍,为符合条件的参与者提供的中草药治疗,以及研究人员的联系方式。另一项是在首都医科大学附属北京安贞医院、中国中医科学院广安门医院心血管内科、首都医科大学附属北京安贞医院的门诊招募受试者。三名研究人员(P-P T, Q-J W, Y-W D)参与招募参与者,另外两名研究人员(Z- c X, W Z)负责分配参与者进行干预。符合研究标准并希望参加本研究的患者将被要求签署一份书面知情同意书。同意书包括研究的性质、目标、潜在利益和后果。参与者的个人信息将被保密,只有授权的研究人员才能访问这些信息。所有关于这项研究的纸质表格将被锁在一个安全的办公室里。此外,同意书还详细说明了所需的支持性护理、负责方案的主要研究员的姓名,以及患者接受或拒绝治疗以及终止参与和退出研究的权利。

患者和公众参与

患者参与了本研究的设计。在可行性研究阶段,研究问题的优先级、结果测量方法的选择以及招募方法都是通过焦点小组与患者的讨论来确定的。在研究期间,一名患者加入了独立的试验指导委员会。安贞医院和广安门医院的心血管专家也将该研究列为临床医生治疗冠心病患者的优先领域。一旦试验结果公布,参与者将通过电子邮件被告知结果。在本研究期间,将为患者提供免费检查和中草药文心颗粒。

入选标准

参加者年龄在35至75岁之间;经冠状动脉造影诊断为冠心病;临床诊断为中低危,中医属“阳虚血瘀证”的UAP;并给予书面知情同意。关于UAP的诊断标准,我们将参考《2014 AHA/ACC非st段抬高急性冠脉综合征诊断和管理指南》[17].中医诊断标准参照《胸梗阻中药新药临床研究指南》[18](2002年版)。

排除标准

排除标准:先天性心脏病、瓣膜性心脏病、严重神经症或心律失常引起胸痛,伴有纽约心脏协会III级或IV级心力衰竭,处于脑梗死急性期,伴有无法控制的高血压(静息状态下收缩压>160 mmHg和/或舒张压>95 mmHg),伴有无法控制的高血糖或糖尿病并发症,伴有精神和神经异常或认知障碍,妊娠期或哺乳期女性患者,或参加其他临床试验者。

提款处理及数据管理

参与者可在任何时候根据要求自由退出本次研究。如果参与者符合新制定的或之前未认可的排除标准,无法继续参与,或者参与者在本研究结束前停止服用研究药物或服用其他可能影响结果准确性的药物,研究者可以终止该参与者的研究。丢失随访的患者和退出本研究的患者将被记录和报告。本次试验收集的数据将包括记录在病例报告表格上的信息。如果少于5-10%的参与者退出研究,则不完整的数据将被清除。如果比例大于10%,则对缺失数据进行数据imputation、意向治疗分析、敏感性分析。试验研究人员将使用双重输入法输入数据。

干预措施

所有参与者都将通过面试来了解更多关于这项研究的信息。在获得每位参与者的知情同意并完成基线评估后,符合纳入标准且不符合任何排除标准的患者随机分为干预组或安慰剂组。两组患者均接受常规药物治疗,包括抗血小板、降脂、舒张冠状动脉、降压和降糖药物。具体药物为阿司匹林100 mg qd,硫酸氢氯吡格雷75 mg qd,阿托伐他汀20 mg qn,单硝酸异山梨酯片20 mg bid,酒石酸美托洛尔12.5 ~ 25 mg bid,盐酸曲美他嗪片20 mg tid。干预组给予文心颗粒治疗,对照组给予安慰剂颗粒治疗,疗程8周。中药颗粒是由中草药组成的复方制剂,其主要成分见表1.安慰剂颗粒由5%文心颗粒、淀粉、糊精、人工色素组成。安慰剂颗粒在色、香、味、包装等方面与中药颗粒相似。参加者在治疗期间不得服用其他中药汤剂或中成药。

随机和盲法

随机化由独立的统计学家(JW)执行。随机化序列由SAS软件(9.4版本)生成。所有由药剂科提供的药物将按照随机化计划编号并贴上标签。本试验为双盲试验,包括两级盲法。第一级是与干预措施(干预组和安慰剂组)相对应的组,第二级是与两组(A组和B组)相对应的病例编号。数字保存在不透明的密封信封中。两层盲分别密封,交给临床研究负责人。紧急信件将被发送到参与中心,与试验药物一起保存,并妥善保存到试验结束。在整个研究完成之前,不向患者和研究人员(包括统计学家)透露治疗任务。时间点如图所示。1

图1
图1

温心颗粒治疗不稳定型心绞痛随机临床试验流程图

表1中草药温心颗粒主要成分

主要的结果

主要结局指标是干预后1年全因死亡风险和主要不良心血管事件(MACE)的发生率。MACE被定义为急性心肌梗死、心力衰竭、心脏血运重建术(PCI或CABG)、缺血性卒中和心血管死亡率的复合终点[19].

二次结果

次要结局包括中医症状量表评分、西雅图心绞痛问卷(SAQ)和血栓弹性成像(TEG)。中医症状量表评分包括7个项目,如表所示2.SAQ重新组合了19个项目,测量5个特定的量表:物理局限性、心绞痛稳定性、心绞痛频率、治疗满意度和针对特定疾病和治疗组的疾病感知。TEG评估的参数为R(表示凝血时间)、K和角度(反映凝块强度和发展)、MA(最大血小板纤维蛋白凝块强度)、CI(表示整体凝血能力)和LY30(表示溶解)。分别在基线、4周和干预后8周进行评估。2).

表2阳虚血瘀证中医症状量表
图2
图2

图灵

安全的结果

安全性结果包括:(1)测量心率、血压、体温和呼吸;(2)血常规、大便常规、尿常规;(3)肝功能检查(丙氨酸转氨酶、天门冬氨酸转氨酶、γ- γ谷氨酰转移酶、碱性磷酸酶、总胆红素)和肾功能检查(血尿素氮、肌酐);(4)心电图(主要是ST-T改变);(5)随时记录不良事件。这些生物学指标将从这些患者分组开始监测,直到研究结束。

不良事件

用药后可出现轻度恶心、胃胀、心率降低等不良反应。所有这些反应和其他意外症状都记录为不良事件。记录开始日期、结束日期、程度、与试验药物的关系、患者是否退出研究。严重不良事件需要在24小时内报告给试验的首席研究员、伦理委员会和发起人,并为参与者提供任何必要的治疗。如果不良事件持续,将继续随访,直到不良事件解决。

样本大小

比较两组间MACE的发生率。根据之前的一项研究,预计干预组的MACE发生率为12.7%,对照组为24.5% [15].以下公式将用于两组试验[20.]:

$ $ n = \压裂{{\离开({你}_{\α}+{你}_{β\}\右)}^ 22 P \离开(1 - P \右)}{{\离开({P} _1 - P{} _0 \右)}^ 2}$ $

基于α= 0.05和β= 0.1时,每组所需样本量约为228名参与者。考虑到10%的流失率,我们的目标是招募502名参与者,每组251名患者。因此,我们将招募242名患者参加本试验。

数据分析

数据分析将由独立于我们研究团队的统计人员进行。本次研究的统计分析方案已经提前确定。所有数据分析均采用SPSS 22.0软件进行。学生检验将对连续正态分布变量进行检验,对非正态变量进行Wilcoxon秩和检验,对Pearson进行检验χ2测试分类变量。数据以均数±标准差(形式形式为形式(形式形式为形式年代)用于连续变量,或用于分类变量的百分比值。统计显著性水平设置为p< 0.05,统计学检验均为双侧[21].

审核庭审行为的频率和计划

我们没有指定正式的审计计划。但是,通过每周例会和每月例会来监测对已批准的研究方案的严格和忠实程度。参与招生和数据收集的员工每周开会,整个研究团队每月开会。

讨论

辨证论治是中医的核心。根据中医理论,根据不同的临床表现,可将UAP分为多种证型。在这些证候中,阳虚血瘀证是中老年患者最常见的类型,一般表现为胸闷、胸痛、恶寒、四肢不温、气短、乏力、心慌、便溏。温心汤是由13种中草药组成的中药复方。大多数草药已被证明对心血管有药理作用。例如,摘录种植党参可保护心肌细胞,增强造血功能,抑制血小板聚集,改善心脏功能[22].Pericarpium瓜川芎提取物与丹参酮、丹参素、儿茶酚胺、丹酚酸A中丹参具有保护心肌、抗凝血、抗血小板聚集、抗动脉粥样硬化、抗炎作用[232425].虽然已有研究证实温心汤对改善UAP患者的临床症状有效。但其长期效果仍需进一步观察。此外,这些研究的样本量较小,没有研究报道随机序列生成方法或描述分配隐藏。盲法是防止研究结果受到安慰剂效应或观察者偏差影响的基本方法。然而,没有研究报告对参与者进行盲视。此外,没有使用安慰剂对照来掩盖研究人员和参与者。本研究采用双盲、随机、安慰剂对照试验,通过干预组和安慰剂组的比较,考察文心颗粒的近期和远期疗效。为确保适当的高质量方法和严格的质量控制,本方案是根据标准方案项目:介入试验建议2013制定的[26].详细描述了招募方法、随机分配和隐藏分配方法以及数据收集方法。

我们的研究有一些局限性。局限性之一是以往的研究使用的是汤剂,而本研究使用的是颗粒。因为汤剂安慰剂比颗粒安慰剂更难制作。另一方面,与汤剂相比,颗粒剂对患者更方便,可能会增加患者的依从性。另一个限制是干预时间相对较短,因为处方总是需要根据患者症状的变化进行调整。

数据和材料的可用性

没有宣布。

缩写

UAP:

不稳定型心绞痛

AMI:

急性心肌梗死

中医:

中医

梅斯:

主要心血管不良事件

冠心病:

冠心病

介入治疗:

冠状动脉搭桥术

一种总线标准:

经皮冠状动脉介入治疗

化学加工:

中草药

SAQ:

西雅图心绞痛问卷

羊毛:

Thromboelastography

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下载参考

试验状态

本协议于2019年3月1日设计。它的当前版本是3.0。该研究将于2021年3月至2023年6月进行。招聘工作预计于2022年3月完成。

日期和版本标识符

2019-03-01,第三版

资金

国家中医药管理局国家中医药临床研究基地专项项目、国家自然科学基金项目资助。

作者信息

作者及隶属关系

作者

贡献

JL是这项研究的主要研究者,参与了重要的智力内容的概念和设计以及批判性修订。JW和H-WC参与了本文的构思和设计。P-PT和Q-JW参与了稿件的构思、设计和起草。Y-WD参与了概念、设计和统计建议。Z-CX参与了试验的概念、设计和协调发展。WZ和Y-QT参与了概念和设计。所有作者都严格修改了协议中重要的知识内容,并批准了最终的手稿。

相应的作者

对应到小君李

道德声明

伦理批准并同意参与

本方案已获得中国北京中国中医科学院广安门医院研究伦理委员会的批准(文献批准号:;肯塔基州2017 - 039 - 01)。在获得当地伦理批准之前,我们不会在其他试验中心开始招募。任何进一步的修改将提交并由每个伦理委员会批准。我们将获得所有参与者的知情同意。

发表同意书

不适用。

相互竞争的利益

作者宣称他们之间没有利益冲突。

额外的信息

出版商的注意

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引用本文

田鹏,吴庆杰。,李,J。et al。中药温心颗粒治疗不稳定型心绞痛阳虚血瘀证的疗效与安全性:一项随机对照试验研究方案试用22, 798(2021)。https://doi.org/10.1186/s13063-021-05771-y

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关键字

  • 冠心病
  • 不稳定型心绞痛
  • 温心汤
  • 中草药
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