COPD患者呼吸练习和吸入器训练对呼吸困难严重程度和生活质量的影响:一项随机对照试验

背景

严重的呼吸困难和生活质量差是慢性阻塞性肺疾病(COPD)的常见症状。最重要的原因是吸入器治疗中的错误应用。此外，支持非药理学方法的吸入器治疗可增加药物的有效性。本研究的目的是确定慢性阻塞性肺疾病患者的呼吸练习和吸入器训练对呼吸困难严重程度和生活质量的影响。

方法

这项研究是一项随机对照试验。共纳入67例COPD患者。患者被随机分为两组。干预组1给予闭口呼吸训练和吸入器训练，干预组2仅给予吸入器训练。两组均于4周后进行随访。两组患者的预后通过COPD评估试验(CAT)、改良医学研究委员会(mMRC)量表和圣乔治呼吸问卷量表(SGRQ)进行评估。本研究遵循随机对照试验的CONSORT检查表。亚博ag出账秒到在数据分析上，独立t, Mann-WhitneyU采用方差分析、Wilcoxon分析和Pearson卡方检验。

结果

两组患者抿唇运动及吸入器用药技能均有所提高(p< 0.001)。两组CAT和mMRC评分的中位数均有统计学意义(p< 0.005)。两组患者的生活质量评分平均值均下降，且两组患者的生活质量评分在所有亚维度和总量表评分中均有统计学意义(p< 0.001)。虽然两组患者生活质量的提高和呼吸困难严重程度的降低均显著，但两组均不优于另一组(p> 0.05)。

结论

研究结果发现，患者使用吸入器的技巧和生活质量提高，呼吸困难的严重程度降低。使用非药物方法支持吸入器治疗可以提高药物疗效和生活质量。

试验注册

ClinicalTrials.gov NCT04739488。注册于2021年2月21日。

慢性阻塞性肺病(COPD)在土耳其和世界其他地区都是一种重要的呼吸道疾病[1］．这是一个重要的健康问题，它不仅是一种简单的呼吸系统疾病，而且还伴有几种潜在问题，其中气流受到限制[2］．慢性阻塞性肺病长期影响不止一个系统，这一事实导致治疗和护理困难，以及死亡人数增加。在土耳其和世界其他地区，慢性阻塞性肺病在导致死亡的疾病中排名第三[3.，4］．因此，了解患者出现的症状并能够控制它们是极其重要的。

慢性阻塞性肺病发展缓慢，通常发生在较大年龄，最常见的症状是呼吸困难，患者将其定义为空气饥饿或呼吸短促[2，3.］．这种情况通常伴有咳嗽、痰多、喘息、日常活动受限、疲劳、失眠和疼痛。症状加重和日常活动受限也会降低患者的生活质量[3.，5，6，7，8］．

缓解呼吸困难等症状最重要的方法是准确、规律的药物治疗[4］．最有效的药物治疗是使用吸入器药物，因为吸入器允许药物直接输送到气道，与全身治疗相比，副作用更少[7］．然而，从吸入器的这种效果中受益的唯一方法是正确使用药物。在2016年的一项系统综述中，对过去40年的研究进行了检查，据报道，吸入器药物滥用大幅增加[9］．同样，在许多研究中发现患者使用吸入器的技术错误[9，10，11］．当对研究结果进行评估时，发现大多数吸入器使用上的错误与呼吸有关。不完整或不正确的步骤，如使用吸入器前呼气失败，不能以适当的流速吸入药物，吸入药物后没有适当的屏住呼吸时间，建议患者使用吸入器时应辅以呼吸练习。

在呼吸困难的治疗中，除了药物治疗外，使用非药物方法，如噘嘴呼吸(PLB)，可使患者气道通畅和肺泡气体交换更好，并降低呼吸困难的严重程度[12］．特别是，PLB已被报道为b级证据，可减轻呼吸困难的严重程度。加拿大胸科学会临床实践指南强调，在COPD相关研究中，个体的生活质量也应与呼吸困难一起评估[7］．考虑到这一切，人们认为患者需要按照正确的步骤使用吸入器药物，并支持使用PLB。然而，文献中没有研究在呼吸练习的支持下进行吸入器训练。因此，本研究旨在确定呼吸练习和吸入器训练对COPD患者呼吸困难严重程度和生活质量的影响。

研究背景

这项研究是在土耳其安纳托利亚中部地区卡赫希尔省的Ahi Evran大学培训和研究医院进行的。

学习类型

该研究是一项随机对照试验，于2017年9月至2018年12月期间进行。

道德的考虑

为了开展这项研究，获得了kakhehir Ahi Evran大学培训和研究医院(编号10670833/619，日期为2017年8月1日)和kakhehir Ahi Evran大学医学院临床研究伦理委员会(编号2017/384，日期为2017年7月21日)的批准。此外，在研究开始前，参与者获得了口头和书面的自愿知情同意。

随机化和参与者

所有在该院胸科门诊就诊的COPD患者构成本研究人群。这些患者是从由合作医生监测的志愿者中挑选出来的，他们曾申请过一个门诊诊所，并符合纳入标准。确定患者群体的主要目的是减少偏见，防止患者相互影响。因此，采用抽签的方法。抽签是由研究人员以外的独立观察员进行的。首先，将干预1 (I1)和干预2 (I2)写在两张不同的纸上，并将其折叠。独立观察员被要求从这些报纸中选择一份。他选的那张纸上写着I2。因此，当天前来临床医生检查的患者均纳入I2组。第二天来的人被归为I1组。 In this way, patients were recruited into groups on consecutive days. The patients included in the study are shown in the CONSORT flow diagram (Fig.1)．

研究对象包括年龄在18岁以上、被诊断患有慢性阻塞性肺病至少3个月、每天至少使用吸入器两次、错误使用药物、以前没有进行呼吸锻炼训练以及没有参加康复计划的人[10，11，13，14］．患有精神障碍、交流障碍和可能导致呼吸困难和不稳定型心绞痛的心脏病的人不包括在这项研究中。

样本大小

由于文献中没有与我们的研究相似的研究，因此采用Cohen建议的效应量来确定效应量[15］．我们使用重复测量之间的方差分析。“内”是指两个时间段(第一次随访和第二次随访)之间的预期差异，“间”是指干预1组和干预2组之间的预期差异。

根据估计的效应量，本研究的样本数计算为每组27个f=0.25, 1型误差=0.05，幂次=0.95，组数=2，重复数=2，重复测量间相关性=0.5，非球面校正ɛ=1。预期退出率为20%，共有67例患者完成研究，干预I1组32例，I2组35例。采用G*Power 3.1.9.2版本计算样本量。

包括在研究中的患者和他们离开的原因在配偶流程图中被指定(图。1)．在第一步中，确定了89名符合条件的COPD患者。通过对患者的访谈，了解到有11名患者不符合纳入标准，不接受参与研究，因此没有纳入研究。该研究的第一次随访由78名患者完成。I1组38例，I2组40例。然而，由于图中所述的原因，部分患者无法参加第二次访谈。1这些患者也被排除在研究之外。

干预协议

首先，在纳入研究的第一天发放问卷表格。填写完表格后，按照干预组进行指导。根据培训内容，患者被要求继续他们每天两次学习的程序，持续四周。此外，研究人员每周给患者打两次电话，提供咨询服务。干预持续4周后，患者被邀请到医院进行重新评估，对完成4周手术的患者进行第二次随访。在本次随访中，再次发放问卷，评估患者吸入器使用技能。

干预1组

在第一次访谈中，从患者中获取社会人口学信息，评估他们的COPD、呼吸困难水平和生活质量以及他们使用吸入器的技能。对错误使用药物的患者进行训练，并教授PLB运动。在门诊的访谈室，研究者首先自己应用PLB练习，然后通过讲解和展示的方式为患者重复应用步骤，直到患者学会为止。然后与患者一起申请，对患者不能做到的地方进行纠正。用药后，患者休息并开始吸入器用药培训。

研究人员针对患者使用的每种吸入器使用了一种安慰剂药物，通过演示方法提供培训。患者也被允许重复使用不同的安慰剂药物，训练继续进行，直到错误的步骤被纠正。在训练结束时，给病人发了含有彩色图片的传单，他们可以在家阅读这些传单来记住他们忘记的步骤。

干预2组

在第一次访谈中，获取患者的社会人口学信息，并评估其COPD、呼吸困难水平和生活质量以及使用吸入器的技能。然后，根据上面描述的吸入器类型，教每位患者正确的使用步骤。该组与I1组的不同之处在于，患者仅接受吸入器用药训练，未进行PLB运动。在培训结束时，发放了吸入器用药手册。

数据收集

由研究人员准备的表格

其中包括患者信息表、吸入器使用技能表、呼吸练习和吸入器使用技能表[10，11，14，16］．的患者资料表由19个问题组成，包括患者的社会人口学和疾病特征。的呼吸练习和吸入器使用技能表I1组采用PLB步骤、吸入器使用等18个项目。的吸入器使用技能表仅包括吸入器使用技能的10个项目，应用于I2组。在两种技能图表中，正确的步骤被评价为1分，错误的步骤被评价为0分。

COPD评估试验(CAT)

此量表由Jones等人开发。[16]，用于测量COPD患者的健康状况。量表共有8个问题，以0到5之间递增的李克特量表计分。该量表的土耳其效度和信度研究由yorgancakoglu等人进行。[17]，并被认为是合适的。克伦巴赫的α本研究首次随访和末次随访的量表系数均为0.95，信度较高。

圣乔治呼吸问卷(SGRQ)

这是一份针对慢性阻塞性肺病患者的生活质量问卷，由Jones和Forde [18］．量表共有50个问题，评分为0 - 5之间递增的李克特量表。该量表的土耳其效度和信度研究由polatlal等人进行。[19]，并被认为是合适的。克伦巴赫的α本研究第一次随访的系数为0.84，第二次随访的系数为0.88，该量表具有较高的信度。

改良医学研究委员会(mMRC)量表

这是由英国医学研究委员会开发的，目的是根据慢性阻塞性肺病患者及其对疾病的认知，提供有关他们所经历的呼吸困难程度的信息[20.］．量表总共有5个问题，在0到4之间。在土耳其进行的研究表明，该量表可安全用于评估呼吸困难[21］．因为它是一维的，Cronbach'sα无法计算系数。

数据分析

数据采用IBM SPSS Statistics 25.0(社会科学统计包;IBM公司，阿蒙克，纽约，ABD)和MINITAB统计程序包。经夏皮罗威尔克正态检验评价后，两样本独立t-检验用于正态分布，Mann-Whitney检验用于正态分布U非正态变量采用检验。各组随时间的比较采用正态分布变量重复测量的双向方差分析。采用虚拟编码的方法将分类变量纳入模型。采用Bonferroni校正，对不呈正态分布的变量进行主效应比较和组内比较，采用Wilcoxon分析。分类变量之间的关系用皮尔逊卡方检验的精确方法进行了检验。值为p本研究认为<0.05有统计学意义。根据Cronbach α系数对量表进行信度测量。

I1组56.3%的患者年龄在60 ~ 69岁之间，56.3%的患者被诊断为COPD 1 ~ 4年，其中90.6%的患者最常见的问题是呼吸短促。I2组患者年龄60 ~ 69岁占48.6%，诊断COPD 1 ~ 4年占48.6%，82.9%患者抱怨最多的问题是呼吸短促。I1组与I2组在描述性特征方面无统计学差异(p>(表0.05)1)．

在第一次随访中观察到大多数患者在呼吸练习的所有步骤中都出现了错误。这些错误被观察到:不能在适当的时间用鼻子呼吸，不能在吸气的两倍时间内以适当的力度呼气，不能在呼气时像吹口哨一样噘起嘴唇，不能持续使用10分钟。训练结束后，发现大部分步骤已经学会，两次随访的差异显著(p< 0.001)(表2)．

在本研究中I1组和I2组患者的吸入器用药步骤中，可以看到两组患者在训练前的误差都相当高。据观察，大多数错误发生在用药前不呼气、不能进行手呼吸协调、不能以适当的速度吸气、不能保持吸入药物10 s、使用吸入器后不进行漱口等步骤上。发现这些步骤是在训练后学习的，两次随访之间的差异是显著的(p< 0.001)。

与第一次随访相比，吸入器类型的患者在最后一次随访中平均得分增加，并且I1中发现这种增加具有统计学意义(p< 0.001,p< 0.001,p< 0.001,p=0.002)和I2 (p< 0.001,p< 0.001,p= 0.003,p= 0.002)。I1组和I2组患者吸入器评分在首次随访和末次随访时，各类型吸入器评分差异无统计学意义(p> 0.05)。这表明给予两组的训练是相同的。根据I1组和I2组患者的第一次随访检查吸入器类型的分布，发现两组在这方面相似(p>(表0.05)3.)．

I1组患者CAT评分差值中位数由第一次随访时的35.5下降至末次随访时的27.0,I2组由34.0下降至29.0。这一下降表明患者的COPD评估状态正在改善，两组的结果均有统计学意义(p< 0.001)。I1和I2患者第一次和最后一次随访CAT总评分差异为I1为5.5,I2为3.0，结果有统计学意义(p< 0.05)。I1组和I2组患者mMRC量表评分差值中位数由第一次随访时的4.0下降至末次随访时的3.0。这种情况显示患者呼吸困难的严重程度降低，两组结果均有统计学意义(I1=p< 0.001, I2 =p< 0.05)。I1组和I2组患者在第一次和最后一次随访时mMRC评分差异为1.0,I2组差异为0.0，结果有统计学意义(p< 0.05)(表4)．因此，结论是，COPD患者每天进行两次呼吸练习和吸入器训练，持续4周，可减轻呼吸困难的严重程度。

I1组和I2组患者第一次和末次随访时生活质量评分分布见表5通过校正所有的协变量。自首次随访至末次随访，两组患者的生活质量评分在疗效、症状、活动、量表总分等方面均有所下降。生活质量量表得分越低，患者的生活质量越高。因此，在亚维度和总维度上，I1组和I2组患者的生活质量水平较第一次随访时有所提高。这一结果在两组的所有子维度和总量表得分上均有统计学意义(时间效应)p< 0.001)(表5)．

当考察训练对各组的影响时，发现各组之间在子维度和总量表得分上没有优势，这没有产生统计学上的显著差异(群体效应)p> 0.05)。分析I1组和I2组患者在时间和组间的训练效果时，可以发现，两组患者在亚维度和总量表得分(组×时间效应)上差异均无统计学意义p> 0.05)。因此，考虑I1组的时间效应，发现它对I2组没有任何优势。

尽管正确使用吸入器对于减少COPD患者的抱怨极其重要，但许多研究表明，许多患者错误地使用吸入器[9，10，11，22］．在本研究中，与文献相似，发现患者在所有类型的吸入器中都犯了很多错误。由于使用药物前有效呼气失败(这是导致错误的主要原因)，药物颗粒不会留在气道中[23］．Göriş等。[10]和Özel等。[22]报告说，在使用该药物之前没有执行过期操作。此外，必须以适当的流速吸入药物，以使药物颗粒到达周围的气道[23］．高武等人。[11]在2017年的一项研究中显示，药物的流速不合适。在本研究中，与文献相似，发现患者在使用吸入器之前没有死亡，并且不能以适当的流速吸入。

在用药后屏气一段时间来保留药物是药物颗粒在气道中沉淀所必需的重要步骤。建议时间约为10秒[24］．在本研究中，观察到患者在第一次随访时并没有注意到这一步，但在训练后他们屏住呼吸了一段合适的时间。

当根据患者使用的吸入器类型检查评分差异时，可以观察到I1组评分差异最小的是手持式吸入器组(表2)3.)．我们认为这是由于在第一次随访中，患者在与呼吸相关的步骤中犯了最多的错误，而给予I1组的呼吸练习是有效的。此外，许多研究都支持干粉吸入器类型的handdihaler比其他吸入器类型更容易使用[10，11，22］．根据表中第一次随访对比试验3.，两组在使用吸入器类型方面相似(p> 0.05)。同样，I1和I2组差异比较试验在所有吸入器类型中均不显著，这意味着所给予的训练是相似的(p> 0.05)。

据文献报道，呼吸练习可增加患者在使用吸入器药物前的吸入量[23］．特别是，据报道，PLB可减少呼吸困难和每分钟呼吸次数，提供通气效率，使吸入器药物的效果更好[12］．在这项研究中，I1组的患者被要求每天至少进行两次PLB，持续10分钟。最初，只有少数对呼吸练习没有任何了解的患者在症状加重时尝试自己呼气，就像吹口哨一样，但我们知道他们不能正确地执行这一过程。在培训结束时，确定已经学会了PLB。文献报道，PLB运动对COPD患者有多种益处。这些益处包括减轻呼吸困难的严重程度和每分钟换气次数，增加氧饱和度和运动能力[14，25］．在本研究中，观察到I1组接受PLB教育的患者CAT (p=0.002)和mMRC呼吸困难严重程度(p=0.040)高于I2组(表4)．

慢性阻塞性肺病引起的症状影响个人的日常工作，同时也决定了人们对该疾病的看法。用CAT评估COPD患者产生的问题。结果发现，两组患者CAT评分均下降，差异有统计学意义(p<0.001)。当检查组间的评分差异时，I1组的更大效果表明，除了吸入器训练外，进行呼吸锻炼对COPD评估有积极的贡献(表2)4)．同样，在文献中[26，27]，在对COPD患者进行吸入器训练和呼吸练习的研究中，据报道，干预组患者的CAT总分下降，与对照组相比，结果显著(p< 0.05)。

采用mMRC量表评估训练对患者呼吸困难严重程度的影响，结果显示I1组训练有效(p<0.001)和I2组(p= 0.001)。根据组间的评分差异，I1组的效果更高，发现在吸入器训练的基础上进行呼吸运动，对呼吸困难的感知有积极的促进作用(表1)4)．在文献中[7，10，12，26，28，29]，许多研究报告表明，给予COPD患者的训练对呼吸困难的严重程度有积极的贡献，支持本研究的结果。

COPD气道阻塞及其伴随症状对生活质量有负面影响[7，8］．研究中对患者进行的训练对生活质量的影响进行了检查，可以看到，与第一次随访相比，两组在最后一次随访时生活质量量表的亚维度和总分都有所改善。在对COPD患者进行的其他研究报告中，所给予的训练提高了生活质量[7，10，29，30.，31]与本研究的生活质量结果相似。

在本研究中，I1组和I2组的训练对生活质量没有任何影响。根据文献，与I2组不同，I1组的PLB运动在生活质量方面具有显著意义[5，7，10］．在Dogan [27]，对COPD患者进行有计划的训练后，据报道，PLB训练后，干预组生活质量量表各亚维度和总量表得分下降，生活质量提高。同样，在本研究中，我们看到I1组(包括接受PLB训练的患者)的总生活质量评分优于I2组。但两组在生活质量量表上差异无统计学意义(表2)5)．研究中I2组的某些特征被认为影响了这一显著性。特别是I2组患者诊断时间较长，说明患者对COPD适应较好。研究表明，随着诊断时间的增加，学会与疾病共存会受到积极影响[10，32］．此外，I2组患者在首次诊断时接受了更多的吸入器培训，最近一年住院时间更少，住院时间更短，呼吸短促、疲劳、失眠等症状更少，这些都是可能导致两组差异的因素。呼吸短促是慢性阻塞性肺病的重要症状之一，呼吸短促的加重会带来失眠、疲劳等症状。这些症状严重影响患者并降低生活质量[3.，8，33］．

特别是呼吸短促的感觉是影响个人日常生活和护理行为的重要因素，最终降低他们的生活质量。德米尔等人[5]研究了呼吸困难和生活质量之间的关系，并报告了生活质量随着呼吸困难严重程度的增加而降低。在一项系统综述中，Geddes等人[34]报道，COPD患者的生活质量随着呼吸困难严重程度的降低而增加，但需要更详细的研究来提供证据级的论文。本研究中发现患者呼吸困难水平较高，生活质量较低，与文献相似。

研究结果发现，COPD患者接受PLB运动和吸入器训练，可以改善呼吸运动和吸入器使用技能，减少COPD对个体的负面影响，缓解呼吸困难的严重程度，提高生活质量。根据这些结果，可以建议采取以下措施:对护士进行吸入器用药培训，教授PLB运动等非药物方法，护士根据现有文献对COPD患者进行循证实践支持，在医院建立COPD护士领导下的专门单位，定期在医院进行患者访谈，规划更大样本、更长的时间间隔支持研究结果。

限制

本研究的局限性在于，由于随访可能性低，未将居住在市中心以外的COPD患者纳入研究范围;接受患者正确应用所接受训练的口头陈述;由于研究仅持续4周，无法对患者进行长期评估。此外，这项研究仅限于进行研究的群体，不能一概而论。

适用。

慢性阻塞性肺病:

慢性阻塞性肺疾病

猫:

COPD评估测试

湄公河委员会:

改良医学研究委员会

SGRQ:

圣乔治呼吸问卷

配偶:

试验报告综合标准

拉钮:

噘嘴呼吸

作者感谢COPD患者。

本研究由厄西耶斯大学科研项目部资助，项目代码为TDK-2018-7775。

作者及隶属关系

1. Kirsehir Ahi Evran大学健康科学学院内科护理系，baigbayakh校区健康科学学院三楼，kireehir，土耳其

   杰伊汉Yasemin

2. 埃尔西耶斯大学健康科学学院内科护理系，科斯克区，Kutadgu Bilig街，旧学院内部，梅里克加齐，开塞里，土耳其

   帕纳尔·泰金索伊·卡丁

贡献

所有作者都对研究的概念和设计、手稿的起草和关键的修订做出了贡献。作者们在构思、数据分析、统计分析、解释和文章写作方面都做出了同样的贡献。所有作者都批准了提交的手稿的最终版本。

相应的作者

对应到杰伊汉Yasemin．

伦理批准并同意参与

这项研究是根据来自包括赫尔辛基宣言在内的国际准则的共识道德原则进行的。这项研究注册在ClinicalTrials.govNCT04739488。伦理委员会批准编号为2017/384，日期为2017年7月21日。

发表同意书

不适用。

相互竞争的利益

作者声明没有利益竞争。

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