髋关节或膝关节骨关节炎的运动疗法、手工疗法或两者兼有:一项阶乘随机对照试验方案

背景

非药物，非手术干预被建议作为治疗髋和膝关节骨关节炎(OA)的一线。有证据表明运动疗法对减轻膝关节骨性关节炎患者的疼痛和改善功能有效，有证据表明运动疗法对髋关节骨性关节炎有效，早期迹象表明手工疗法可能对髋关节和膝关节骨性关节炎有效。很少有证据表明哪种方法更有效，如果益处持久，或者提供这些疗法对这种疾病的管理是否具有成本效益。MOA试验(骨关节炎的管理)旨在测试两种物理治疗干预措施的有效性，以改善新西兰成人髋部或膝关节骨性关节炎的残疾和疼痛。具体来说，我们的主要目标是调查是否:

1.运动疗法与不运动疗法相比，能改善12个月时的残疾;

2.12个月时，手动物理治疗与不手动治疗相比可改善残疾;

3.在24个月骨关节炎的治疗中，在常规治疗的基础上提供物理治疗方案比单独的常规治疗更具成本效益。

方法

这是一个2 × 2阶乘随机对照试验。我们计划招募224名髋部或膝关节骨性关节炎患者。合资格的参加者将被随机分配接受以下两种治疗:(a)受监督的多模式运动治疗计划;(b)个别手工治疗计划;(c)运动疗法和手工疗法;或者，(d)不进行试验理疗。所有参与者将继续接受常规医疗护理。在统计分析完成之前，结果评估员、骨科医生、全科医生和统计学家对分组分配不知情。该试验由新西兰健康研究理事会项目资助(项目编号07/199,07/200)。

讨论

MOA试验将首次调查提供这种物理治疗方案的有效性和成本效益，以管理髋部或膝关节骨性关节炎的成年人的疼痛和残疾。

试验注册

澳大利亚新西兰临床试验注册编号:ACTRN12608000130369。

非药物和非手术干预，如物理治疗师提供的治疗，被建议作为髋关节和膝关节骨关节炎(OA)的一线治疗方法[1- - - - - -3.]，然而，关于许多此类干预措施的证据仍然不足，无法就该疾病的管理提出具体建议[4，5］．考虑到骨性关节炎的患病率、其经济和人类负担，以及越来越多的证据支持各种物理治疗干预对髋关节或膝关节骨性关节炎患者的有效性，进一步的研究是有必要的[5］．两种常见的物理治疗干预形式是运动疗法和手工疗法。

尽管各种形式的运动都能有效地减轻膝关节骨性关节炎患者的疼痛，增强他们的身体功能，这一点已经得到了充分的证实，但对于哪种形式的运动最有效，我们仍然知之甚少。4- - - - - -8］．对于中期后是否有效尚不清楚，很少有研究随访12个月，更没有超过15个月[9］．很少有试验调查了不同运动方法的相对益处:对骨关节炎膝关节运动治疗的系统综述包括随机对照试验，这些试验临床差异很大，所采用的干预措施也有差异[亚博ag出账秒到4，7，9，10］．然而，一项关于强化训练的试验荟萃分析得出结论，为了获得强化训练的最大益处，有必要在多模态方法中还包括活动范围和拉伸练习[11］．据我们所知，目前还没有针对膝关节骨性关节炎进行监督、个性化、多模式运动治疗的试验，尽管临床医生认为这是“临床实践的理想标准”的特征[12］．

关于髋关节骨性关节炎，很少有运动疗法的随机对照试验，但现有数据表明其益处可能与膝关节骨性关节炎相似[亚博ag出账秒到5，11，13- - - - - -15］．虽然目前还没有针对髋关节骨性关节炎运动疗法的系统综述，但总结髋关节和/或膝关节骨性关节炎的综述发现，对于未接受髋关节置换术的髋关节骨性关节炎患者，没有加强运动或陆上监督运动的试验[8，9，11，12，15］．文献中最近的两项试验表明，多模式运动训练计划和生活方式建议[14]及多模式的加强、伸展、步态训练及活动度训练计划[16]可能对髋部骨性关节炎患者减轻疼痛和改善功能有效，但两项试验的效应量都很小。同样，对于中期之后的有效性是否持续，我们所知甚少。

人工物理疗法的新发展已证明，很有希望改善疼痛和身体功能[16- - - - - -19]，但效果尚未确定[5］．文献中有一项关于人工物理疗法治疗髋关节骨性关节炎的临床试验:与运动物理疗法相比，人工物理疗法在疼痛和身体功能方面有更好的改善，并持续到6个月的随访[16］．Deyle及其同事对膝关节骨性关节炎进行了两次手动物理治疗试验[17，18］．在第一项研究中，与安慰剂对照组相比，个性化定制的手工疗法加上拉伸、加强、活动度和家庭锻炼的多模式干预产生了临床显著的优越结果[18］．其次，与单独的家庭锻炼相比，个性化定制的手工疗法加上拉伸、加强、活动度和家庭锻炼的多模式干预产生了临床显著的优越结果[17］．在这两项研究中，在12个月的随访中，益处仍然很明显。

我们的项目是这些近期研究的延伸[16- - - - - -18]，旨在回答迄今为止在文献中尚未解决的问题。在之前的三个手工物理治疗对照试验中，没有一个直接比较手亚博ag出账秒到工治疗干预和常规护理。我们还没有发现直接比较个人定制的、有监督的多模式运动治疗方案与常规护理或个人定制的手工治疗的试验。没有试验调查当运动和手工疗法同时使用时是否有协同作用、拮抗作用或中性作用。以前的试验很少评估其干预措施在中短期之后的有效性。MOA试验回应了该领域经济分析研究的缺乏，并将报告24个月时间框架内的成本效用。

MOA试验将调查多模式、个性化、有监督的运动治疗方案和个性化手动治疗方案对成人髋部或膝关节骨性关节炎疼痛和残疾的长期有效性和成本效益。本出版物概述了MOA试验的设计和分析计划。

特定的目标

本试验的具体目的是确定:

1. 1.

   运动治疗相对于不运动治疗可改善成人髋部或膝关节骨性关节炎12个月时的残疾。

2. 2.

   手动治疗与不手动治疗相比，可改善成人髋部或膝关节骨性关节炎12个月时的残疾。

3. 3.

   在24个月时，为患有髋关节或膝关节骨性关节炎的成年人提供除常规护理外的物理治疗方案比单独进行常规护理更具成本效益。

此外，我们将在9周、6个月和12个月时测试次要结果的差异，并在12个月时测试残疾干预措施之间的相互作用。次要结果包括身体性能测试、患者整体评估和关节置换手术(表2)1)．

本项目为2 × 2阶乘随机对照试验(图2)1)．我们选择了阶乘设计，因为它是在单一试验中评估多个干预措施的有效方法[20.，21］．这是因为所有参与者都被包括在每一项初步分析中，而在一项试验中，例如，与对照组相比，三个平行组评估两种不同的干预措施，每次比较只使用三分之二的参与者。然而，这种设计的样本量收益仅在两种干预措施之间没有相互作用的假设得到满足时才会出现。我们不预期任何相互作用的影响，因为这些是不常见的[21]，甚至在药物试验中[20.］．然而，我们将报告所有因子试验推荐的相互作用效应估计值[20.(见下文的数据分析)。

参与者

我们将通过两个来源招募224名参与者:a)髋关节或膝关节骨性关节炎的全科医生(gp)患者;(b)前来骨科(新西兰达尼丁医院门诊部)进行骨科咨询以考虑髋关节或膝关节置换手术的患者。

参加者必须符合美国风湿病学会(American College of Rheumatology)的诊断髋关节或膝关节骨性关节炎的临床标准[22- - - - - -24］．

排除标准包括:

• 既往患关节行过膝关节或髋关节置换手术;

• 最近6个月内有过其他下肢外科手术经历;

• 类风湿性关节炎;

• 在过去30天内开始对髋关节或膝关节疼痛进行阿片类镇痛或皮质类固醇或镇痛注射干预;

• 运动期间高血压不受控制或有中至高风险心脏并发症[25];

• 与髋关节或膝关节无关的身体损伤，妨碍安全参与运动、手动治疗、步行或静止骑行，例如:影响活动能力的视力问题、体重大于155公斤、神经源性障碍、原发性或显著限制性背痛、晚期骨质疏松症，或在没有辅助设备的情况下无法行走10米;

• 不能理解和完成研究评估或遵守研究指导;

• 说明无法参加或完成拟议的干预课程和随访计划。

数字2显示了通过招聘、评估和干预的参与者预期流量的图表。一名研究护士将在达尼丁医院骨科诊所的入口点确定潜在的参与者。研究护士将根据纳入和排除标准通过图表复查和电话询问对每个潜在参与者进行初步筛选。我们将保留筛选日志，记录筛选标准，排除所有不符合条件的人。有意愿的潜在参与者将在物理治疗研究中心获得预约，在那里研究人员将获得知情同意和基线测量。

物理治疗研究中心的研究人员将通过临床病史、体格检查和自我报告问卷审查来评估每个潜在参与者是否符合纳入和排除标准。然后，参与者将被随机化(请参阅下面的随机化和分配隐藏)。

如果招募人数落后于目标，我们将通过社区广告招募髋关节或膝关节骨性关节炎患者寻求道德批准。先前的研究表明，由全科医生推荐进行临床咨询的患者与通过报纸广告从社区招募的患者之间，在大多数重要的基线测量或平均治疗效果方面，可能没有临床或统计学上的显著差异[26］．

随机和分配隐藏

参与者将使用TENALEA进行随机分组，TENALEA是一种在线中央随机化服务，目前正处于部署阶段，由欧盟e-TEN计划(LSHC-CT-510736)提供资助。这个跨欧洲临床试验服务网络通过互联网提供安全的随机化服务。TENALEA服务将生成并保存随机化调度。分配隐藏将被确保，因为该服务不会发布随机编码，直到患者被招募到试验中，这发生在所有基线测量完成后。

随机分组将根据病情(髋关节或膝关节)进行分层。在每个层次中，参与者将被随机分配到四个干预组中的一个。区块大小将会随机变化。

基础垫层

结果评估员将对分组分配视而不见，并且不会参与提供干预措施。管理参与者护理的骨科医生和全科医生将对分组分配视而不见;物理治疗师不能进行干预。参与者将被告知他们属于“物理治疗”组或“常规护理”组，物理治疗干预的类型(手动、运动或两者都有)将不会被指定。在统计分析完成之前，进行统计分析的统计学家将对分组分配视而不见。

干预措施

物理治疗干预方案将在标准操作程序手册(MSOP)中进行描述，可从首席研究员(JHA)处获得。在这些方案中，将描述个性化活动处方和进展的指导方针。其次，将根据标准化体检的结果，根据需要量身定制额外的干预措施，其中将包括评估身体功能损害的测试和措施(例如肌肉力量、肌肉长度、关节活动范围)。揭示的损伤将与MSOP中描述的干预措施相匹配，旨在直接解决每个受损的身体功能。通过这种方式，每个患者的护理计划都是根据“运动治疗”和“手动治疗”(如下所述)的标准化干预菜单，使用定义的算法单独定制的。此外，还将提供个性化的家庭锻炼指导，以及合规日志。因此，该方法学将与“临床实践的理想标准”相一致[12]和以往研究的研究设计[16- - - - - -18］．

随机接受试验物理治疗的参与者将接受9次治疗:试验的前9周有7次，第16周有2次“加强”治疗。考虑到该疾病的慢性进行性，我们将建议参与者返回接受额外的“加强”剂量，每四个月两次，这是目前最好的证据、以前的调查人员和专家意见所建议的[9，17，27，28］．

常规治疗

对照组不接受试验物理治疗。所有参与者将继续接受他们自己的全科医生和其他医疗保健提供者提供的正常、正常的日常护理。通过这种方式，本试验评估了物理治疗护理的有效性除了一般的医疗护理

我们将向每位参与者的全科医生发送一封信，告知她或他患者正在参加试验，但不会透露患者属于哪个组，并要求全科医生不要询问。我们还将要求全科医生在试验期间将物理疗法添加到患者的护理计划之前联系研究人员。研究人员将通过在9周的干预阶段转介到物理治疗来防止“仅常规治疗”组的污染，然而，建议在整个试验随访期间不向“仅常规治疗”组提供物理治疗是不道德和不合理的。我们将通过参与者自述问卷来测量非试验理疗的潜在污染。

所有参与者将继续在达尼丁医院骨科诊所接受常规治疗，由骨科顾问医生进行分组分配。参与试验不会影响患者优先选择或接受关节置换手术。

运动理疗

运动治疗方案主要包括多模式、有监督的热身/有氧、肌肉增强、肌肉拉伸和神经肌肉控制练习。其次，将根据体检结果，从MSOP中定义的有限干预措施列表中，为每位参与者单独开出额外的运动治疗干预措施。这些将以循证最佳实践为依据[5，9- - - - - -13，16- - - - - -18，29］．该协议不允许治疗师使用手动力量。参与者将在MSOP中详细介绍的热身/有氧、肌肉加强、肌肉拉伸和神经肌肉控制练习的个性化家庭锻炼计划中接受指导。

手动理疗

手动治疗方案将主要包括旨在修改目标关节和相关软组织结构的质量和活动范围的程序。其次，将从有限的干预措施列表中，根据体检结果，为每个随机参加本次干预的参与者单独开出额外的手动治疗干预措施。这些将以循证最佳实践为依据[16- - - - - -19］．为了我们的目的，我们将手动治疗定义为治疗师在旨在修改目标关节和软组织结构的质量和运动范围的程序中应用手动力量。该方案不允许肌肉强化或神经肌肉控制练习。参与者将被指导在一个个性化的家庭锻炼计划的关节活动范围练习。

联合治疗

如上所述，该方案将包括运动疗法和手动疗法干预的结合。

结果测量

主要的

主要结局是使用WOMAC(西安大略和麦克马斯特骨关节炎指数)随访一年的残疾。WOMAC是一种广泛使用的、可靠的、有效的和响应性的髋关节或膝关节骨关节炎患者预后的测量方法[30.- - - - - -32］．

二次

我们还将纳入OMERACT-OARSI指南建议的结果衡量标准[33，34］．这些需要测量疼痛、身体功能和患者整体评估。我们将使用WOMAC疼痛子量表和数字疼痛评定量表来评估疼痛[35];使用WOMAC物理功能子量表测量物理功能;患者全球评估采用15分的全球变化评级[36)(表1)．我们亦会评估身体表现测试的变化:定时升降测试、30秒坐立测试及40米自定步速步行测试[32，37- - - - - -39]和心理功能[40- - - - - -42］．我们将使用SF-12(质量度量公司，林肯，罗德岛，美国)评估整体健康状况[43]，并将通过记录审核和患者自我报告问卷，衡量医疗保健消费成本，包括外科干预措施[44］．我们将跟踪和分类不良事件。我们将继续评估美国风湿病学会对髋关节或膝关节骨性关节炎的诊断标准[22- - - - - -24，45，46];新西兰国家临床优先系统评分[47](如有);并遵守规定。

后续

后续计划概要见表1．评估将由研究人员在基线、9周、6个月、1年、2年以及如果未来资金允许，后续年份进行。

样本大小

本试验的主要终点是12个月时的残疾，使用WOMAC量表的数值评定量表版本进行测量。我们计算了样本量，以检测每个主要影响的28点差异，即运动治疗与不运动治疗，手动治疗与不手动治疗。我们认为这是中度骨性关节炎患者组间最小的临床重要差异[17，18，32，48- - - - - -50］．假设标准差为50点[17，18]，第一类错误率为5%;每个干预组45名参与者的样本(每行90人)1)将足以以约95%的功率检测差异。对于这种规模的样本，每种干预效果的95%置信区间的预测宽度约为±14.6点[51］．考虑到20%的人员流失，我们计划每组招募56名参与者，总共224名参与者。

使用上述假设，这种大小的样本检测运动疗法和手动物理疗法之间相互作用的能力大约为46%。然而，由于缺乏先验信息，这些计算可能是保守的，因为我们没有纳入分层变量，或基线和随访测量之间的相关性。

数据分析

分析子集

数据的初步分析将使用意向治疗原则(ITT)进行[45］．我们的ITT分析将包括所有参与者，包括那些不完全合规的参与者和那些缺少结果数据的参与者。虽然我们计划实施程序以尽量减少随访和患者退出的损失，但我们预计会观察到一些减员。我们计划使用多重imputation来处理分析中的缺失数据。与其他案例删除策略相比，多重imputation可以提供有效的推论，并对缺失数据的机制进行更少的限制性假设[52- - - - - -54］．

作为次要分析的一部分，我们计划对12个月的主要结局(WOMAC综合评分)进行两次方案分析。第一个分析将包括参与调查的参与者不做髋关节或膝关节置换手术。第二次分析将包括遵守干预方案的参与者;依从性定义为:干预组参加了80%的计划干预访视，60%的规定家庭锻炼，对照组低污染(少于4次物理治疗访视)。

基线描述性分析

干预组将在基线时提供描述性统计数据，以调查组间的可比性。这将包括人口统计、分层、结果基线测量和其他潜在混杂变量的汇总统计。

主要分析

在随访12个月时，每个干预组将提供WOMAC量表的描述性统计数据。我们将在12个月时使用协方差分析(ANCOVA)评估运动疗法和手工疗法对残疾的疗效(WOMAC综合评分)，这是一种一般线性模型[55］．我们将包括基线测量作为模型中的协变量，并包括对分层变量(条件)和预先指定的潜在混杂因素的调整:年龄、体重指数、基线疼痛强度、首次诊断以来的持续时间、股四头肌力量、心理健康和自我效能[56］．无论基线不平衡是否存在，这些都将被包括在内。之所以选择这种方法，是因为基于收集到的数据的混杂因素选择策略可能导致统计特性较差的模型[57- - - - - -59］．这将对任何基线失衡进行适当调整，并将提供最有力的分析[57，60］．该模型干预效果的调整估计将作为试验出版物的主要分析报告。

二次分析

在9周、6个月、12个月和24个月时，将使用一般线性模型进行二次分析，以调查干预措施对主要和次要结局变量的有效性。我们将包括与主要分析中相同的预先指定的混杂因素，分层变量，对于基线和随访时收集的连续结果，我们将包括结果的基线测量。此外，还将从仅包括分层变量和结果基线测量的模型中估计运动疗法和手工疗法的有效性。

我们将报告关节置换手术的发生率和OMERACT-OARSI应答者标准[33，34]，以及处理(NNT)统计所需的数字。在随访12个月和24个月时，将使用Logistic回归方法和Cox比例风险模型来比较每种干预措施的关节置换术风险。这些模型将包括对分层变量的调整。

随着时间的推移，干预措施的效果将使用线性混合模型进行比较。这些模型适当地调整了从每个参与者收集多个观察结果中产生的相关性。

最后，我们将调查(i)对于12个月时的主要结果，两种干预措施之间是否存在相互作用，以及(ii)两种干预措施的效果是否因病情(髋关节或膝关节骨关节炎)而不同。对于这些分析，我们将在模型中加入适当的交互项[20.，21］．试验没有动力来检测这些相互作用，并且可能对相互作用项的精度很差。我们计划报告交互项的回归系数及其95%置信区间。

多次测试不作统计调整。所有测试均为双侧测试，并在5%显著性水平下进行。研究设计或分析计划的变更应记录在案，并有充分的理由。

经济评价

我们将根据患者水平数据分析的既定方法，评估与单独进行常规护理相比，提供手工治疗和运动计划的增量成本和经济后果[61］．我们将使用患者自述问卷，从社会角度估计所有医疗保健消费和成本，并根据医院记录核实入院情况[62］．我们将使用SF-12评分得出的质量调整生命年，使用适当的偏好权重，报告增量成本效用比[63，64］．

审判组织

试验协调和试验进度

MOA试验小组成员名单列于表中2．首席研究员将在临床研究管理员(CRA)的协助下协调试验，并主持现场小组和联合研究者小组的定期会议。共同调查人员将监督和支持试验的进展。首席研究员和现场团队(即物理治疗师、结果评估员、研究护士和CRA)将在临床顾问的建议下设计病例报告表格和msop(表2)2)，根据现有的最佳证据[5，9- - - - - -14，16- - - - - -19，29］．首席研究员和CRA将管理数据流、记录和存储。

首席研究员将指导和协调实地小组的培训，并对整个程序进行审计。每月监测非方案和不良事件报告。每个不良事件将由MOA试验小组的两名成员独立裁决，不考虑参与者组的分配，如果存在分歧，则由第三名成员裁决。事件将报告给数据和安全监测委员会。

数据和安全监控

数据和安全监测最初将交给新西兰卫生研究理事会的数据和安全监测委员会。如果董事会认为风险较低和/或招聘周期较短，他们可将责任转回MOA试验小组。在这种情况下，我们将成立一个由共同调查员、选定的国际顾问和一名独立成员组成的小组，主要调查员将定期向该小组报告。

如果发生了一个以上的任何类型或类别的严重不良事件，这些不良事件是可以避免的，并且与物理治疗计划有关，我们将暂停试验。如果事件的原因无法确定、调解或补救，我们将终止相关的审判。

数据质量保证

为了提高数据的准确性，我们将使用光学标记识别技术(Remark™，Gravic, Inc.， Malvern, PA, USA)将数据从纸质表格转录到电子表格，电子表格将直接将数据输入到基于奥塔哥大学健康科学部服务器的关系数据库(FileMaker Pro™，FileMaker, Inc.， Santa Clara, CA, USA)。这些方法使转录错误最小化，并消除手动重复输入的需要。

干预的忠诚

在为期3天的计划和培训静修、基于方案的交付、全面的MSOP、现场培训、结构化的记录表格、每月的现场团队会议、审计、观察、反馈和参与者访谈期间，临床医生将通过协作开发方案来确保对干预方案的遵守。

出版政策

无论结果如何，我们将把试验结果提交到适当的期刊上发表。我们会根据CONSORT声明报告审判结果[65- - - - - -67］．首席研究员将负责及时生成报告手稿，在提交之前，共同研究员将审查和批准MOA试验产生的研究结果论文。首席研究员必须批准MOA试验计划中嵌套的子研究产生的手稿。与MOA试验计划相关的手稿、演示文稿和报告的作者身份应遵守ICMJE《生物医学期刊投稿的统一要求》[68］．对MOA试验进行的其他重要贡献者将在“MOA试验团队”下单独命名(表2)．

协议备忘录审理时间表

2007年6月-新西兰卫生研究理事会授予的赠款

2007年11月11日——新西兰卫生部下南区域伦理委员会批准了该项目

2008年3月10日-开始招聘

2009年3月-招聘完成

2009年3月-第一位参与者完成1年随访

2010年3月-最后一名参与者完成1年随访

2010年6月-分析和发布1年数据-关于具体目标1和2。具体目标初步报告

2011年3月—最后一名参与者完成2年随访

2011年6月-分析和发布2年数据-关于具体目标3，具体目标1和2的长期报告。

MOA试验将是首批随机试验之一，用于调查手动治疗干预和/或针对髋关节或膝关节骨性关节炎患者的个性化、有监督的多模式运动治疗方案的有效性和成本效用。它将对缺乏随机试验来评估长期结果或包括经济分析做出回应。研究结果将有助于建立成人轻度至重度髋或膝关节骨性关节炎的最佳初级护理方法。

ACTR:

澳大利亚和新西兰临床试验注册中心

ANCOVA:

协方差分析

CRA:

临床研究管理员

配偶:

试验报告综合标准

医生:

全科医生(家庭执业医生)

人权理事会:

新西兰卫生研究理事会

ICMJE:

国际医学杂志编辑委员会

ITT公司:

意向处理

恐鸟试验:

骨关节炎试验的管理

MSOP:

标准操作程序手册

办公自动化:

骨关节炎

OMERACT-OARSI:

类风湿关节炎临床试验的结果测量-国际骨关节炎研究学会

SF-12:

简表十二项一般健康问卷

TENALEA:

跨欧洲临床试验服务网络临床试验随机化软件

WOMAC:

安大略西部和麦克马斯特骨关节炎指数。

MOA试验由新西兰卫生研究理事会(07/199和07/200)拨款和新西兰彩票赠款委员会(MR212664)资助。人权委员会和彩票资助委员会对赠款申请进行了同行评审，新西兰卫生部下南地区伦理委员会批准了该试验(伦理参考文献:LRS/07/11/044)。JHA、MCR、GDB、J-CT和AJC都得到了HRC的部分资助。JHA也得到了彩票赠款委员会的部分资助。JEMcK和所有其他合著者部分得到了奥塔哥大学的支持。感谢卡梅隆·麦克唐纳的临床专业知识;安德鲁·沙利文对数据管理和行政系统的贡献-由HRC项目赠款和奥塔哥大学资助;沃伦丹尼尔斯，布鲁斯诺克斯数据库设计-由HRC项目赠款和奥塔哥大学资助。

作者及隶属关系

1. 新西兰达尼丁奥塔哥大学物理治疗学院物理治疗研究中心

   J Haxby Abbott & G David Baxter

2. 新西兰达尼丁奥塔哥大学达尼丁医学院医学和外科学系

   M Clare Robertson, Jean-Claude Theis和A John Campbell

3. 新西兰奥塔哥大学达尼丁医学院预防与社会医学系

   Joanne E McKenzie

4. 澳大利亚墨尔本莫纳什大学莫纳什卫生服务研究所

   Joanne E McKenzie

财团

相应的作者

对应到哈克斯比·艾伯特．

相互竞争的利益

作者宣称他们之间没有利益冲突。

作者的贡献

JHA:构思项目，主导试验的设计和协调，并撰写了本稿件的初稿。JEMcK提供了统计建议，并撰写了手稿的相关章节。所有作者都参与了试验设计，对本文的草稿进行了评论，并阅读并批准了最终稿。

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