付费临床医生加入临床试验:指南回顾和试验人员访谈研究

背景

临床医生参与临床试验的动机很少被研究。该项目探讨了在英国参与公共资助的临床试验的潜在作用。目的是回顾相关指南，并整理和分析临床试验医生对付款的作用和其他促使临床医生参加临床试验的因素的看法。

方法

对临床医生招募试验费用支付准则的审查。与一系列NHS临床试验负责人的半结构化访谈，使用定性方法进行分析。

结果

尽管英国的指导方针对与招聘相关的薪酬没有什么具体规定，但所有薪酬都受到了高度监管，而且越来越透明。受访者认为，研究产生的费用应该被报销。超过费用的付款被认为可能会增加参与率，但有降低质量的风险。对课题的兴趣、患者受益的范围和求知欲等动机被认为更重要。参与的障碍包括官僚主义和缺乏时间。

讨论

向临床医生支付超出他们参与研究的时间成本的费用是有限的。大多数试验论者赞成全额支付与研究有关的所有费用。

结论

与研究重要的、突出的问题以及通过减少官僚主义和延迟来促进研究相比，临床医生超出费用的支付被认为是一个不那么重要的激励因素。

英国大多数临床试验未能达到招募目标[1］．一项由HTA和MRC资助的多中心试验分析显示，45%的试验未能达到80%的目标。2在一项试验的回顾中，只有10%的符合条件的患者被招募[3.］．只有不到一半的参与临床医生在另外两项试验中成功招募了任何患者[4，5］．商业试验报告了类似的问题，30%的站点未能招募到单个患者，70%的站点未能达到商定的招募目标[6］．招募过少患者的研究不仅可能会错过重要的临床效果，还会引发在不确定的研究中让志愿者接受新疗法的伦理问题。招募缓慢会增加试验成本，并延误重要证据的产生。已确定的障碍包括:时间限制、缺乏人员和培训、对医患关系的担忧、对患者的担忧、丧失专业自主权、同意程序以及缺乏奖励和认可[1，7］．系统检讨[8]的参与激励表明了首席研究员和合作临床医生之间个人联系的重要性。另一项系统检讨[9]的研究发现，只有三项研究表明，参与付费的重要性不高，没有一项来自英国。所有这些综述都建议进一步研究。

本研究有三个目标:

• 概述目前英国关于向招募患者参加试验的医疗保健专业人员支付财务激励的做法。

• 探讨医疗保健研究人员在招募试验的财务激励方面的态度、信念和行为。

• 说明如何看待财政激励与医疗保健专业人员招募患者参加临床试验的其他障碍和促进因素之间的关系。

财务激励措施包括向个别招聘人员支付现金，如按招募人数支付，或向执业机构或信托机构偿还与参与试验相关的额外费用[10］．礼物可以被视为等同于现金支付。

由NHS HTA项目资助的这项研究的更全面的描述已经发表[11]，并可在网上查阅。

为了满足文献数据库的第一次客观搜索，2006年6月开展了对英国主要机构的直接询问和对其网站的搜索，以确定与临床医生在研究中支付相关的英国指南。我们还使用谷歌进行网络搜索。数据库搜索与研究激励有效性的文献回顾同时进行，我们在有效性回顾的纳入/排除过程中寻找指导方针[11］．英国的机构包括主要的研究资助者(如医学研究理事会和威康信托基金会)，专业组织(如英国制药工业协会和英国医学协会)，以及其他研究利益相关者，如研究伦理委员会中央办公室。

为了达到其他目标，对领导过临床试验的研究人员进行了半结构化访谈。经八次试探性面试后，修订了面试时间表草案[11］．在时间表中，问题围绕两个主题进行:参加临床试验的动机(他们的个人动机和他们对他人动机的看法);以及他们对使用激励措施进行招聘的经验和态度。南安普顿和西南汉普郡研究伦理委员会批准了这项研究。

研究人员被选中来反映五个方面的多样性:

• 地理位置

• 初级和二级护理机构

• 临床医生和非临床医生

• 一系列的特色

• 目前活跃和不活跃的研究人员

2006年4月由NHS HTA计划资助的正在进行的试验的主要研究人员从公共数据库Current Clinical trials [11］．其中38人(27名医生，2名护士和9名非临床人员)被邀请参加。另外六名有研究经验但不再积极参与研究的临床医生接受了采访，他们是通过雪球抽样确定的。所有主动接触的研究人员都同意接受采访。三分之二的不活跃研究人员通过雪球抽样拒绝(6人同意，12人拒绝)。

所有44次访谈都是在2005年9月至2006年4月期间在受访者的工作地点进行的。所有实验都进行了录音和现场记录。两名研究人员(CK和SH)分别对所有转录本进行逐行开放编码，以确定实证依据[13与研究目标相关的现象的描述性标签。经过比较和讨论，一个商定的编码系统被设计出来并应用，由更广泛的研究团队批准，每个研究团队都阅读了成绩单样本。NVIVO用于协助数据管理和分析[14］．

检讨指引

对参与临床试验的付款指南的审查表明，NHS组织必须对商业试验收取全额费用[15]，使用临床试验协议范本[16除非有充分的相反理由。付款应支付给相关的NHS信托，而不是个人临床医生[14]，并可能以每位招募患者的金额的形式[16］．道德委员会的批准，这是强制性的[17，要求提交所有支付给研究人员和患者的完整信息。一般医务委员会指引[18要求从事研究的医生向参加试验的患者披露研究的资金来源，以及对他们或他们的部门的任何好处。

有两点是引人注目的:第一，指导方针几乎没有提到对个人的支付;第二，所说的往往集中在商业资助的试验上。英国制药业协会[19]、医学研究委员会[20.]，英国医学会[21]及卫生署的指引[22，23没有提到支付给个别临床医生的费用。总医务委员会指引[18在要求所有付款的透明度方面最为强调，但没有说明什么水平的付款可能是合适的。

访谈研究

半结构化访谈探讨了参与试验的报酬问题和其他激励因素的相对重要性。参与者包括13名初级保健临床医生、14名二级保健临床医生、2名其他保健专业人员、9名非临床研究人员和6名非从事研究的临床医生。会议确定了下列主题:

费用与激励

在付款方面，访谈发现，参与者在费用和超过费用的付款之间划出了鲜明的界限。前者得到了大力支持，而后者则没有。人们认为这种补偿在初级保健研究方面特别重要。正如这位受访者所指出的，“我认为关键是如果你现在在初级保健领域进行试验，如果你不提供任何资金，那么它就不会发生。”(HR6)。

激励的积极效应

薪酬被视为既能促进招聘，又能认可他人的工作、重视他们的时间并表示尊重。“如果人们感到受到尊重，他们的时间受到重视，他们会为此做得更多。”(GP3)。一些主要研究人员已经根据估计的成本，向合作者支付了每个招募患者的金额。这被认为是成比例的，奖励的努力和质量控制。一个相关的主题是市场经济在研究参与者招募和需要(特别是在初级保健)与制药行业资助的试验竞争的想法。“把钱花在病人身上对确保招募很重要。毫无疑问，如果我们给某项服务提供一定数量的奖励，比如我们为x名病人提供服务，毫无疑问，这将改善招聘。如果人们不这样做，就有权惩罚他们"(HD2)。

激励的负面效应

许多人认为，虽然向临床医生支付报酬可以提高招聘，但却会降低质量。“我的意思是，你拿的钱越多，你就会……不道德行为的动力就越大。你知道，从理论上讲，如果我从每个病人身上得到1万美元，而不是10英镑，我想把该死的疾病给他们，你知道的。”(HD11)。有人担心付款会产生利益冲突。"我认为在什么对病人最有利什么对我的银行余额最有利这个问题上存在一些利益冲突"(GP13)。访谈还揭示了对研究严谨性可能降低的担忧，可能会有不符合条件或被迫招募参与者的威胁，甚至以假想患者的形式进行欺诈。“我认为问题很明显是欺诈，滥用制度，就像任何形式的福利一样，我认为欺诈是主要的问题，要么是病人得到钱，要么是他们自己的欺诈，要么是医生、护士的欺诈，要么是制度的滥用。”(GP8)。一些受访者担心，超过成本的经济报酬可能会侵蚀利他主义，并鼓励“不合适的”研究人员提供质量较低的研究。

付款原则

受访者提出了付款原则:良好的研究设计，付款给组织而不是个人，提高透明度和信息披露。“在这方面，有许多良好做法的要素，一是从任何一个中心不过度招聘，另一个是确保你正确地评估中心，确保那里的人接受了适当的培训，所有这些都减少了不良做法的可能性。但你有一个组织良好的地方，你给他们钱来补偿他们，支付他们的费用，我认为这是一个不太可能出现道德问题的地方。”(HR5)。

“需要有一个清晰的过程，明确的过程来说明为什么会发生这种情况，在哪里可以看到好处。我认为个人接受金钱是非常危险的……这是我认为最重要的一点"(HD2)。

建议进行以下诚信测试:

“如果你对现在这份工作的薪水感到尴尬，那么你的薪水太高了。你知道，如果你因为招募这个人而得到500英镑，你会为此感到尴尬-好吧，你也要求，你不应该这样做"(GP10)。

“我认为我一直采用的终极测试是‘(你)，你愿意和病人讨论(支付)吗?”(HD8)。

参与研究的激励因素

鼓励研究参与的最突出因素是:对研究问题的兴趣、求知欲和对患者的潜在益处(包括获得治疗或药物，以及更密切的监测)。例如,“我认为这很重要……它需要非常简洁，它会引起人们的注意。有些话题是某些人感兴趣的，他们更有可能招聘到这些话题的人。”(如同)。

“当然，证据表明，参加试验的患者得到了更好的医疗保健。这当然，也许不是证据，但这肯定是轶事，我相信可能有一些证据，但我还没有看…你得到了，你得到了更多的关注。因此，如果你得到更多的关注人们就会认为你会得到更好的整体医疗保健"(HR5)。与此相反，他们注意到患者可能被随机分到非治疗组的风险。

不那么突出的激励因素包括利他主义和职业发展。大多数人认为，利他主义是一个日益减少的因素，因为对金钱的依赖越来越大，试验的监管也越来越严格。许多人认为应该要求所有临床医生都参与研究。认可和提高声誉是另一个次要的主题，但同样不被视为主要的激励因素。同样，出版作者身份也不被视为一个突出的动机。公众资助的试验被认为比制药行业资助的试验更可取，许多人自发地对后者提出批评。

参与临床试验的障碍

缺乏时间是不参加试验的主要原因。＂...但实际情况是，你有点像加入进来，无法预见需要投入多少时间，然后，即使你有世界上最好的意愿，在你的手术中，除非我有空间，否则我没有时间做手术，否则我会让我所有的病人推迟半小时，你不想这样做。所以我没有招募任何病人，这是一个时间问题。”(GP13)。许多人建议，试验的设计应尽量减少对临床实践的干扰。在新的咨询师和全科医生合同中，研究时间不得不与目标竞争。官僚主义被视为参与研究的主要障碍。欧盟关于良好临床实践的指令、数据保护法案和NHS研究治理都被批评为限制过度。“我认为，由于研究治理，(研究)变得更加困难了。我认为NHS的很多人对研究管理完全感到困惑，他们害怕做错误的事情。”(HR1上)。

语境因素

NHS的文化被视为优先考虑临床工作而不是研究，但对一些临床医生来说，研究提供了一个受欢迎的选择。人们普遍认为，NHS需要一种重视研究的文化。“是的，我们需要一个完全有研究意识的NHS，希望研究发生但这并不意味着每个人都需要成为研究人员”(的HR2)。有人建议，在临床医生被临床工作和私人执业“陷入困境”之前，就应该开始研究培训。在研究项目中良好的沟通被认为是必不可少的:这意味着让合作者了解情况，建立融洽的关系，并创造良好的工作关系。”(我们)总是有非常有魅力，组织良好的人来做日常的试验管理，我认为，你知道，如果你有一个人可以进去和实践交谈，接受他们的问题，解决问题，那么这似乎是有效的”(GP7)．

临床专业被认为是不同的研究友好性，外科构成了特别的困难。“外科是一个非常有趣的试验领域，因为很难说服外科医生了解不确定性和探索不确定性，所以过去我们倾向于做队列研究。”(HD4)。一般做法的不同之处在于继续向个别临床医生提供付款范围，而不是雇用信托。地理位置、临床医生与非临床医生之间或医学专业之间差异不大。不再积极从事研究的临床医生倾向于强调与其他人相同的负面因素，尽管更强烈。

近年来，临床试验的资助变得更加透明，这主要是由于伦理委员会的要求和临床治理。在公共和私人资助的研究中，临床参与的费用必须流向NHS雇佣的组织，而不是个人临床医生。要求向伦理委员会提供试验资金的全部细节，不仅增加了透明度，而且使偏离推荐做法变得更加困难。

关于促使临床医生参与临床试验的因素的研究结果为英国提供了与其他国家的少数研究一致的证据[9］．对研究问题的兴趣、求知欲和对患者的潜在益处是最重要的因素。参与的报酬被认为不那么重要，而且可能会产生负面影响。

参与临床研究付费与不付费之间的界限由于受访者接受研究费用应得到报销的原则(并且越来越多地成为实践)而变得模糊。然而，费用很难明确定义，因为它们可以局限于发生的费用或扩展到包括时间机会成本的支付，例如“下班”时间(在工作时间内或不在工作时间内)或休闲时间。尽管经济学家们会辩称，正确的价格应该是能够在短时间内实现目标招募的价格，但几位受访者建议进行测试:“他们是否愿意公开每个招募的患者能得到多少钱?”如果答案是否定的，那么报酬就太高了。

在未来，当NHS在单一结构中同时进行商业和非商业试验时，资金和成本的差异可能会变得更加清晰。NHS未来的所有试验都必须通过临床研究网络进行，该网络已经存在于主要疾病(癌症、精神健康、糖尿病、中风、老年人、儿童、神经退行性疾病)的临床研究网络，并包括所有其他疾病。“NHS网络的一个关键特征将是支持和进行随机对照试验，并为商业和非商业赞助商进行精心设计的研究。亚博ag出账秒到这将包括在全面回收成本的基础上为行业进行关键的许可研究。”［24］．

虽然我们相信这项研究的结果是有效的，但局限性是不可避免的。一个问题是将访谈样本限制为接受NHS HTA项目资助的研究人员。与此相反，这些研究中的大多数都得到了其他机构，特别是医学研究理事会的资助，有些还参与了制药业的试验。也许更重要的是，所有人都同意接受免费采访，这可能会使样本偏向于那些不是为了钱而做研究的人。事实也证明，很难获得那些不再活跃的研究人员的样本。

与研究重要的、突出的问题以及通过减少官僚主义和延迟来促进研究相比，临床医生超出费用的支付被认为是一个不那么重要的激励因素。

这里报告的探索性研究指出了可能有用的进一步研究的主题，包括收集临床医生和患者参与临床试验时使用不同激励因素(包括报酬)的改进数据，监测欧盟良好临床实践指令对临床试验进展的影响，研究合作者在临床试验中的作用，最后，在多中心临床试验的背景下对最有希望的激励因素进行随机试验。

水平:

卫生技术评估

NCCHTA:

HTA国家协调中心

感谢受访者的贡献。该项目由HTA方案资助。

作者及隶属关系

1. 英国南安普顿大学医学院威塞克斯健康研发研究所

   詹姆斯·拉夫特、克里斯汀·可儿和希拉·霍克

2. 英国考文垂华威大学医学院流行病学与公共卫生系

   约翰•鲍威尔

相应的作者

对应到詹姆斯·阿布．

相互竞争的利益

作者宣称他们之间没有利益冲突。

作者的贡献

JP设计了这个项目，获得了资金和伦理委员会的批准。2005年，当他转到另一所大学时，JR负责并监督定性面试。访谈由CK进行，并由CK、SH和JR进行分析。JR起草了项目报告，并听取了所有其他作者的意见。

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