主要4-T试验结果显示，随机分为双相胰岛素治疗(中位数:7.1%)、膳食胰岛素治疗(中位数:6.8%)和基础胰岛素治疗(中位数:6.9%)的患者终点糖化血红蛋白相似(P = 0.28) [5］．与这些发现一致，定性访谈分析并没有揭示三个试验组患者报告的依从性存在广泛或系统性差异。同样，工作人员的报告也没有显示出在不同试验组中给予患者的治疗、建议和护理方面的明显差异(因此下面报告的数据跨越了三个试验组)。然而，尽管患者倾向于提供相对没有问题的参与记录，并在试验期间服用胰岛素，工作人员强调了试验交付过程中出现的各种困难和困境。特别是，工作人员描述了他们作为研究人员和临床医生的角色和责任之间的冲突。当他们被要求按照试验严格的血糖目标进行治疗时，这种冲突变得最为明显。
下面，在考虑工作人员的观点和观点之前，我们先从患者参加4-T的经历开始。我们将表明，工作人员的情况需要与患者的情况一起考虑，以充分理解为什么试验的血糖目标达到有限。
患者的经历和观点
在4-T期间服用胰岛素
详情详见别处[30.]，几乎所有患者都描述了在试验期间有动力和决心服用胰岛素，因为他们认为胰岛素对他们的糖尿病控制和长期健康至关重要:“如果你不服药，那就完了”(P31);这是一个生死攸关的问题(P16)。因此，只有少数人报告了广泛的和故意的胰岛素不坚持，最极端的病例是P29，在经历严重的低血糖发作后，需要紧急服务，停止服用胰岛素三个月:
“我以前从未有过这种感觉，但我一直觉得很奇怪，我可能吃了一块饼干或其他东西，我吃了一些东西，但它消失了，但这个星期天，出于某种原因，刚吃完午饭，我就疯了，我几乎破坏了房子里的一切。当然，妻子惊慌失措，她打电话叫医生，急诊医生出来了，因为我一直在咆哮和胡言乱语，妻子很惊慌。”(第29页)
虽然几乎所有患者都描述了有时会忘记注射胰岛素，特别是在日常生活被打乱的时候，但近一半的患者也谈到了偶尔调整和/或故意跳过剂量。在几乎所有病例中，改变或漏服剂量是抑制或避免低血糖的一种策略;例如，如果不吃一顿饭，或者在P10的情况下，在进行计划好的体育活动之前:
“如果我去爬山，我不服用任何快速胰岛素。要么我就会在山上摔倒，因为我的血糖水平，加上做额外的运动，我的血糖水平会太低……所以我基本上什么都不吃。在一天结束的时候，当我回到家，我检查我的血糖水平，可能是6.5或类似的水平，这是整天在山上，需要什么时候吃什么时候吃的结果。”(P10)
一些人还描述了根据摄入的食物或响应SMBG读数来滴定胰岛素剂量，以避免低血糖或优化控制:
“我现在在调节血糖水平的帮助下调节胰岛素。如果低于6个单位，我早上就用8个单位。如果大于6，我就用10。我通常唯一调整的时间是早上的时间，因为如果我不调整，我就会犯错。”(P21)
在几乎所有病例中，患者都描述了与4-T工作人员讨论这些策略，并得到了他们的鼓励和支持。
滴定和强化治疗
患者倾向于服从4-T工作人员在决定滴定和加强他们的胰岛素。一些人还回忆了他们意识到员工不遵守TMS建议的情况。患者描述更愿意相信工作人员的判断，而不是TMS，因为他们对患者有全面的了解，他们有“运用常识”的能力(P11)，并且患者的经验是工作人员会仔细考虑他们的个人情况:
“计算机在数学等方面很好，但在对人们的生活做出决定时，我宁愿有一个人的观点，它可以权衡，从各个角度看问题。”(P20)
“我每次都相信护士，因为一切都被输入电脑，然后送到牛津大学，在那里她一直在看我，我的健康状况如何等等。”(第22位)
然而，少数人确实描述了随着试验的进行，他们越来越多地参与到与工作人员协商胰岛素剂量的过程中，这是由于低血糖的经历导致他们质疑或抵制TMS推荐剂量:
“信息会被输入，通常它会回来告诉我，我需要大幅增加剂量。但实际上，护士知道我不想这么做，我很谨慎，而且我相信，我对胰岛素非常敏感，有hypos…他们很乐意达成妥协;讨论我的感受，然后就前进的道路达成一致。”(侯)
试验目标
大多数患者不知道4-T控制血糖的目标，根据工作人员的鼓励和对HbA的反应来决定自己的成败1 c结果。在实践中，这意味着患者即使没有达到试验目标，也可以认为他们“做得很好”，比如P2描述道，“一旦达到7分左右，他们都很高兴。”相反的情况也可能发生，比如P23描述了尽管拿到了HbA卡，她还是“感到失败”1 c下降到6.4%，“因为他们总是想拿到5.4、5.6分。”
员工的经验及意见
目标治疗
所有工作人员对试验目标(HbA1 c≤6.5)，因为它比常规临床实践中的正常目标和临床指南中推荐的更紧。一些人描述感觉“有时他们几乎是在要求人们处于过高的低血糖风险”(RN17)。另一些人强调，缺乏证据表明严格控制目标的长期益处:“在5或6年的时间里，它似乎并没有在很大程度上改善结果”(Phy3)，或者评论说，“有一些证据表明，如果你的剂量太低，实际上可能是危险的”(Phy7)。强调严格控制血糖，而不是其他危险因素，也受到一些工作人员的质疑:
“我们可能需要对胆固醇、血压等采取更严格的控制，就像我们对血糖控制所做的一样。我们曾经想过，血糖控制是如何影响大血管事件的，但事实并非如此。它并没有真正塑造他们，它不会，它不会阻止人们死亡。”(Phy5)
工作人员还对将“一刀切”的目标应用于所有患者表示保留意见，并评论说，在临床实践中，治疗将“针对每个人”(Phy17)。虽然当患者相对年轻、有动力/坚持和/或有并发症风险时，严格的目标通常被认为是合适和现实的，但工作人员描述，老年人不太热衷于追求严格的目标，特别是那些独自生活的人，以及那些经常开车或参加体育活动的人:
“一个严格的目标对任何人来说都是现实的，很难切断年龄，但是嗯，65岁以下的人，他们担心高血糖水平会损害他们的血管，他们需要更好地控制……相比之下，对于一个有很多其他问题的老人来说，你不会通过提高他们的葡萄糖水平来帮助他们。因为你必须对自己说，‘好吧，如果我们让他们紧绷，让他们摔倒，然后让他们因髋部骨折入院，我们到底能达到什么目的?’”(RN17)
“他们中的一些人，因为他们的工作生活，你知道，他们经常旅行，或者他们是建筑工人，有一天做真正的体力工作，可能在室内或室外，这似乎是不同的。如果他们突然有很多hypos，有时你最好谨慎行事，提高水平，因为至少这样他们还能工作，还能正常工作。”(RN19)
如上所述，“关于患者安全”(Phy17)的担忧被这些工作人员广泛讨论。一些工作人员还担心，患者低血糖风险的增加可能会破坏信任和长期的治疗关系:“一次低血糖，他们就会对系统失去信心，很难对他们做任何事情。”(Phy9)
工作人员还强调了在未达到试验目标但在4-T期间获得更好控制的患者中灌输失败感的潜在危险。这使得一些人决定不告知患者试验目标。
使用TMS
虽然通常被认为是确定患者胰岛素剂量的有用指南或起点，但所有工作人员，特别是那些参加试验的具有丰富糖尿病临床经验的人员(见下文)，都描述了与TMS建议的定期偏差，因为“它适用于理想的患者，并不是每个患者都是理想的”(Phy17)。在大多数情况下，根据他们的临床经验，包括之前在4-T期间使用过胰岛素，工作人员认为TMS推荐剂量过高，并使特定患者面临低血糖风险，就会发生偏差:
“我认为这真的很难，因为我已经做了好几年了，显然对那些特定的胰岛素非常适应。我不知道这是协议还是系统的错误，或者只是我的想法，但它确实让你停下来思考，‘嗯，这似乎太多了。’”(RN13)
在少数病例中，偏差也是患者在经历严重低血糖后抵抗或拒绝增加胰岛素剂量的直接反应。工作人员描述了这将如何在“让患者继续参与研究和尽可能地履行协议”之间取得平衡。(RN13)
一些人还表达了对TMS建议所依据的潜在缺陷和“不可信”数据的担忧。护理人员指出，输入经颅磁刺激的三天SMBG数据可能不准确地反映了患者前几个月的血糖控制情况:
“但我回顾了大量的阅读资料，我会根据这一点做出决定，而不是仅仅在病人来的那一周。因为你还有其他事情要做，比如他们这一周压力很大，或者你有病人在你面前，你有日记在你面前，你要总结一下，然后做出决定。”(RN15)
一些人还推测SMBG数据可能偶尔是患者编造的;特别是当日记以原始状态呈现时。也有人指出，经颅磁刺激并没有将超过试验的SMBG 3.1 mmol/l阈值的症状性低血糖或“近低血糖”的经历考虑在内。工作人员根据他们的临床经验，描述了他们如何在这种情况下作出自己的判断:
“因为问题是，我们只会在系统中记录hypos，但有时患者会谈论接近hypos，显然没有办法记录。所以考虑到这一点，如果他们说，“哦，午餐前我总是感觉有点低落”之类的话，他们告诉你很多次，没有办法记录…然后你会想'好吧，我要把它放低，然后再把它放高一点'。但是经颅磁刺激不知道，所以它会告诉你不同的信息，然后你会说，哦，我不高兴，因为我认为这会让他们降得太低(RN19)
虽然工作人员认为经颅磁刺激对于那些缺乏经验的同事来说是一个潜在的有用工具，比如那些基于全科的同事，但一些护理人员表示，他们不喜欢使用它，因为他们觉得它贬低和削弱了他们的专业知识:
“我认为，对于任何胰岛素启动试验，你知道，你可以训练一只猴子启动胰岛素，但有时需要有更深入的知识来识别问题出在哪里。”(RN2)
然而，其他工作人员对使用这项技术持更积极的态度。他们描述了他们以前管理胰岛素治疗患者的方法过于保守，并评论说，使用经颅磁刺激的积极经验帮助他们克服了在试验和临床实践中对加强胰岛素治疗的抵抗:
“我们一直习惯用更试探性的剂量来启动人们。所以你知道，我们通常会让人们每天吃20个单位，计算尺说你早上开始吃40个单位，晚上开始吃16个单位。然后你会退后一步，想“等一下，这对我来说似乎太多了”。但一旦你习惯了它，学会了信任它，那么它似乎在大多数时候都是有效的。”(Phy14)
研究和临床实践之间的界限
“作为一名深网护士和研究护士，这对我来说有点问题……有时我发现自己陷入了一个两难的境地，我想，既然审判结束了，我就不会这么做了。”(RN2)
正如上面的引用所强调的，当试验方案要求他们提供与常规临床实践不同的患者护理时，交叉工作人员的访谈是紧张和困难的。当工作人员谈到在这种情况下他们作为从业者和研究人员的角色之间的冲突时，最大的困境是由注册护士传达的。虽然这部分是因为他们在4-T期间负责提供最直接的患者护理，但许多注册护士也具有丰富的糖尿病临床经验，因为他们曾经和/或继续在4-T期间兼职糖尿病专科护士(见表)1)．正如不同的工作人员所评论的那样，注册护士的糖尿病临床经验越丰富，他们在试验期间偏离TMS推荐胰岛素剂量的可能性就越大。例如，RN6在一家研究公司工作，没有治疗专业，她指出，虽然她“倾向于只做电脑上的建议”，但她那些更有临床经验的同事:
“他们只是按他们认为正确的剂量注射，而没有遵循算法和协议。”(RN6)
除了偏离TMS的建议外，临床经验丰富的注册护士还为患者提供额外的访问和/或输入(例如饮食建议，碳水化合物计数培训)，以反映他们在糖尿病临床实践中提供的护理。一些国家还表示，他们为患者提供了额外的服务和加强的临床护理(如快速转诊到手足病服务)，以促进治疗依从性和试验保留。
