印度精神分裂症患者及其家庭的合作社区护理:一项随机对照试验方案

背景

在低收入国家，精神分裂症患者的治疗差距很大，社区服务很少，这主要是由于缺乏专门的精神卫生保健人力资源。在观察性研究中，涉及非专业卫生工作者的基于社区的康复(CBR)已被证明是可行的、可接受的，并且比常规护理对精神分裂症患者更有效。本研究的目的是评估在印度，由非专业卫生工作者领导的基于社区的协作式护理(CCBC)干预，结合通常的基于设施的护理(FBC)，在改善精神分裂症患者及其照护者的结果方面是否优于单独的FBC。

方法/设计

该试验是在印度进行的多地点、平行组随机对照试验设计。

该试验将在印度的三个地点同时进行，对精神分裂症患者进行资格筛选，并在提供知情同意后进行招募。试验参与者将按2:1的比例分别随机分配到CCBC+FBC组和FBC组，分配顺序通过使用置换块预先准备，并在现场分层。结构化的CCBC干预将由训练有素的非专业社区卫生工作者(CHWs)与治疗精神病学家一起提供。我们的目标是招募282名精神分裂症患者。主要结果是12个月时精神分裂症症状和残疾的严重程度减轻。该研究将根据良好的道德规范、数据分析和报告准则进行。

讨论

如果证明由一线社区卫生工作者提供的额外CCBC干预与通常可用的护理相比是有效和具有成本效益的，则可以扩大这一干预，以扩大低收入国家精神分裂症患者及其照护者的覆盖范围并改善结果。

试验注册

该试验在国际临床试验注册协会注册，分配的唯一ID号为ISRCTN 56877013．

精神分裂症是一种严重的精神障碍，通常在成年早期发病，常伴有持续或复发的症状和一系列其他不良后果[1，2］．尽管患病率很低，但精神分裂症估计占总残疾调整生命年(DALY)的1.1%，占可归因于神经精神障碍的总残疾调整生命年(DALY)的9.5% [3.使其成为该地区优先关注的公共卫生问题。国际上的共识是，精神分裂症患者的护理主要应在社区环境中进行，以获得最佳效果[4］．虽然在资源丰富的国家，社区护理是常态，但在低收入国家，社区服务的可获得性却是例外[5］．因此，对于低收入国家(包括印度)的大多数精神分裂症患者及其照护者来说，他们几乎没有机会获得任何护理[6］．在印度等国家，通过扩大为精神分裂症患者提供可获得、可接受和有效的社区服务来解决这一“治疗差距”是一项紧迫的公共卫生和伦理优先事项[7］．

低收入国家扩大社区服务面临的挑战包括缺乏专家资源，以及缺乏提供基于社区的干预措施所涉及的有效性、成本和流程方面的证据。专门解决缺乏专家资源、可获得性和提供护理方面不公平等挑战的一种方法是残疾人社区康复战略——主要由受过适当培训的非专业人员在社区环境中实施的保健和社会干预措施[8］．此外，CBR方法非常注重增强服务使用者的权能、社会包容、生计支持和残疾人机会均等;所有这些都与精神分裂症患者特别相关。来自印度农村的一项非随机对照研究表明，与常规门诊护理相比，使用训练有素的非专业社区工作者进行CBR是可行的，并改善了精神分裂症患者的结果[9］．同一站点最近的一项研究描述了复杂干预的特定成分对精神分裂症患者长期结果的影响[10］．这些令人鼓舞的结果需要通过随机对照试验进行严格的检验。如果证明与通常可用的护理(即基于设施的护理)相比具有临床有效性和可负担得起的干预措施，则可以通过使用现有和低成本的人力资源，在低收入国家扩大这种干预措施的覆盖面，并改善精神分裂症患者及其护理人员的结果。

目标

本试验的目的是:首先，验证以下假设:常规的基于设施的护理(FBC)与基于社区的协作护理干预(CCBC)相结合时，在改善精神分裂症患者及其照护者的一系列结果方面优于单独的基于设施的护理;其次，确定CCBC干预在印度是否具有成本效益。

的主要目标本试验的目的是确定FBC+CCBC干预是否在以下方面优于单独FBC:

1. 我)

   在12个月时减轻精神分裂症症状，以及

Ii)在12个月内减少与精神分裂症相关的残疾。

在精神分裂症患者,二级目标是为了确定FBC+CCBC是否比单独FBC更有效，在:

• 提高抗精神病药物治疗的依从性

• 减少耻辱和歧视的经历

为精神分裂症患者的照护者,二级目标来决定

FBC+ CCBC是否优于单独FBC，在:

• 提高他们对疾病的认识和态度

• 减轻他们的照顾负担

• 减少耻辱和歧视的经历。

的卫生经济目标是比较成本，评估FBC+ CCBC干预与单独FBC干预的成本效益和成本效用。

COPSI试验是印度多个机构和个人精神科医生的合作成果。领导机构是伦敦国王学院精神病学研究所(IoP)，而伙伴组织是伦敦卫生和热带医学学院(LSHTM)、果阿邦的Sangath、金奈的精神分裂症研究基金会(SCARF)、班加罗尔的国家精神卫生和神经科学研究所(NIMHANS)以及萨塔拉的Parivartan和Nirmittee。在果阿和萨塔拉，个体合作者是在私营部门工作的精神科医生。

研究设计

有效性，平行组，随机对照试验设计，各组间参与者分配不均。研究的两个部分(分配比例2:1)将比较分配接受(i) FBC+ CCBC或(ii)仅FBC的精神分裂症患者，随访超过12个月。

设置

试验将在印度的三个地点进行，分别是印度南部泰米尔纳德邦的四个农村街区或街道，以及印度西部的两个地点，分别是果阿邦和马哈拉施特拉邦的萨塔拉。有关地点的详细资料载于表中1．选择这三个地点是为了反映卫生系统背景的多样性，加强研究结果的概括性，并在分配的时间框架内实现试验招募目标。

干预措施描述

以社区为基础的协作式护理干预

CCBC的干预基于三个关键原则:

• 首先，在精神分裂症患者、初级护理人员和治疗小组成员(包括非专业CHW、督导精神科社会工作者和治疗精神科医生)的密切合作下，为每位参与者计划和实施干预;

• 其次，干预以一种灵活的方式提供，反映了精神分裂症患者及其照护者的独特需求;

• 第三，干预将促进对精神分裂症患者和照顾者的尊重、自主和尊严。

在治疗包中纳入特定治疗成分的指导是:

• 证明该治疗方法在当地是可行的、可接受的并且可能成本低;

• 在低收入和中等收入环境中治疗有效性的证据;

• 外行卫生工作者可以提供的证据

CCBC干预将由完成至少10年学校教育并在每个地点接受超过6周系统培训的非专业社区卫生工作者协调和提供。培训以干预手册为基础，该手册遵循模块化结构，涵盖疾病的各个方面、干预的具体组成部分以及与试验相关的文件和监督的操作要求http://www.sangath.com/details.php?nav_id=60．精神科社会工作者会作为指定的干预协调员，在每个中心密切监督精神科社会工作者。他们将协调干预措施的整体实施，并确保干预措施的质量和保真度。治疗精神科医生将为社区护理团队提供临床领导和持续监督，以保持安全和质量标准。总体而言，透过联合实地探访、每周小组会议及与精神科医生的预约会议，持续督导社区卫生工作者，是CCBC干预的重要组成部分。

干预方案中的治疗包括:

• 结构化的心理教育信息关于参与者和护理人员对疾病的理解和主动管理的各种问题，以及确定和解决耻辱和歧视经历的具体努力

• 依从性管理降低不坚持治疗率的策略

• 健康促进策略改善精神分裂症患者的身体健康状况

• 具体的康复策略提高学员的个人、社会和职业能力

• 链接到自助团体以及其他方法的用户主导支持

• 发展中与社区机构建立网络解决家庭中的社会问题，如贫穷或人际纠纷，并为参与者提供一个就业和获得社会及法律福利的支持框架

干预措施分三个阶段进行。最初，3个月密集接触阶段，主要任务将包括与精神分裂症患者和护理人员建立积极的治疗联盟，进行需求评估，并制定协作的个人治疗计划。还将侧重于识别和解决对精神分裂症患者有不利影响的家庭社会困难，坚持管理和结构化的心理教育课程。我们预计在此阶段，社区卫生工作者将举办6-8次以家庭为基础(或由患者和护理人员指定的其他方便地点)的会议。

第二种情况下，稳定阶段在第4至7个月期间，社区健康工作者将举办共6至8次两周一次的课程。在这一阶段，重点将是解决第一阶段未得到满足或部分得到满足的需求，加强心理教育和坚持，并引入其他组成部分，如健康促进、康复需求评估和干预(例如，改善日常生活技能活动和社会技能培训)，以及改善家庭内外的社会互动。

在决赛中，维护阶段在8至12个月期间，社区卫生工作者将举办6期课程。在这一阶段，我们打算加强已取得的进展，讨论处理痛苦症状的战略，讨论处理耻辱和歧视经历的方法，重点是恢复社会和经济角色，制定预防复发计划，并尽可能在精心计划的终止之前解决剩余的未满足的需求。

总的来说，我们预计CCBC组的每个参与者在干预的12个月期间最多将接受22个计划接触者，而每个CHW在任何时候最多将携带25名精神分裂症患者。在评估干预措施时，我们设定了“最低限度充分”的先验定义，即在12个月内完成12次CCBC会议。

所有供参与者和护理人员使用的信息材料都已系统地翻译成试验点使用的五种区域语言。干预措施已在每个地点进行了系统的试点。根据现场测试的结果，如前所述，干预措施的具体阶段交付的最终内容和过程已被手册化。

基于设施的护理

“基于设施的护理”通常是由精神卫生从业人员为精神分裂症患者及其家人提供的护理。在果阿和萨塔拉两个地点，私营部门的精神科医生是初级保健提供者，训练有素的助理在其中一些诊所记录基本的社会人口细节。在泰米尔纳德邦农村地区，一个由三人组成的小组参与了诊所的工作。一个训练有素的助理记录所有来诊所的人的基本社会人口统计细节。随后，精神科社会工作者(PSW)将简要的临床病史提交给临床精神病医生进行详细评估和治疗计划。在果阿和萨塔拉，精神科医生是第一个接触点，在大多数情况下，他们自己进行所有必要的程序。在所有情况下，咨询时间为15-45分钟;首次出现精神分裂症的患者每月复查一次或两次，而临床稳定的患者则更灵活，每月复查一次- 3个月。在这些机构中，几乎所有精神分裂症患者都被开了精神药物，首选较新的抗精神病药物(如在印度，这些较新的药物的成本与较旧的抗精神病药物相当)，而抗抑郁药、抗胆碱能药、镇静剂和改良电休克治疗(ECT)的使用则基于个人临床需求。所有精神科医生还会提供有关疾病的具体信息，鼓励患者坚持治疗，并讨论精神分裂症患者或其家庭成员所关心的其他具体问题; all of these are provided on an 'as needed' basis. The salient difference between the two arms is that in the CCBC arm, a complex psychosocial intervention, tailored towards individual needs, will be delivered in an accessible (home based) and structured manner by a dedicated CHW. There will be no guidelines or protocols made available to Psychiatrists for the medical treatment of participants as this is more representative of usual care in India. FBC will continue to be available to participants in both study arms and treating Psychiatrists will be unblinded while providing care for participants.

参与者的选择

COPSI是一项有效性试验，为了提高研究结果的泛化性，我们将:

• 从接受常规、“现实生活”治疗的患者中招募精神分裂症患者参加试验

• 包括那些即使在资源匮乏的国家也需要以社区为基础的护理的精神分裂症患者。

因此，参与试验的入选标准为:

• 试验参与者年龄必须在16-60岁之间

• 根据ICD-10 DCR标准初步诊断为精神分裂症[11］

• 根据临床整体印象-精神分裂症(CGI-SCH)量表，患病时间至少12个月，总体病情为中度严重程度[12)评级。这反映了在资源有限的情况下，基于社区的护理实际上只能为那些有高需求的人提供的情况下，需要额外社区护理的阈值。

• 在未来12个月内居住在研究流域内。

在泰米尔纳德邦，参与者将从研究地区的社区调查中挑选出来，然后将被转到社区诊所，由精神科医生进行评估。在果阿和萨塔拉，将从合作精神科医生的临床实践中招募参与者。在这些情况下，我们预计有两种招募途径:(a)每个站点现有病例中符合纳入标准的精神分裂症患者;以及(b)第一次就诊并符合所有纳入标准的精神分裂症患者。

试验参与者的流动

合作的精神科医生将通过使用检查表来确定所有初步诊断为ICD 10-DCR精神分裂症的患者。所有精神分裂症患者将被分配一个唯一的识别号码，精神科医生将填写一份初步筛查表格，以确认资格，并记录其他基本的社会人口学和临床细节。从这个精神分裂症患者的“宇宙”中，对于那些符合所有纳入标准的人，精神科医生将提供试验的简要概述，并提供一份概述试验目的的标准传单(翻译成所有相关的当地语言)，并询问患者和护理人员是否有兴趣参加试验。如果病人或照顾者不同意继续治疗，医生会尽可能地简要记录下他们不同意的原因。对于那些拒绝的人，精神科医生可以选择在招募期间重新审查他们的参与情况。如果双方都有兴趣继续，精神科医生将填写额外的临床细节，并采取书面同意(对于不识字的人，将采取他们的左手拇指印象)进行独立同意程序。

随后，一名独立的、训练有素的研究人员将进行知情同意访谈。同意程序是专门设计的，以与参与者和护理人员的识字水平相匹配的方式提供有关试验的充分信息，并最大限度地减少精神分裂症患者在处理信息以做出知情决定时通常面临的认知困难[13］．手术后，参与者和护理人员在知情的情况下选择是否参与。在这一阶段，研究人员将尽可能记录参与或拒绝的原因。一旦获得知情同意，训练有素的研究人员将为参与者和护理人员完成基线定量评估，然后为他们分配一个唯一的试验ID。

从参与者的总体样本中，将在三个地点分别选择12名参与者及其护理人员的子样本进行额外的基线定性访谈。一旦所有基线评估完成，参与者将在接下来的12个月内被随机分配到研究的两个部分中的任何一个。

试验参与者的识别、登记和后续流动将在所有地点由试验标准操作规程(SOP)管理。这将使用一组过程指标进行密切监测，并将仔细记录与协议的任何偏差及其原因。试验过程中参与者的流动情况，如图所示1，将会按照最近的委员会建议进行监察和报告[14］．

随机

生成分配列表

伦敦的试验统计学家独立生成了三份清单，每个站点一份，并在试验招募开始前传输给站点数据经理。在招募试验参与者期间，不能改变预先确定的分配顺序。

分配隐藏

网站数据管理人员将被委托保持分配列表的安全(通过密码保护文件)。将被招募参与者的研究编号与其随机化编号进行匹配，并向采访者隐瞒随机化，也将由中央数据管理员进行管理，以确保没有人能够访问分配列表。

实现

出于后勤方面的原因，现场数据经理将负责为试验中的每个随机参与者分配唯一的试验ID;如果参与者被分配到CCBC部门，数据经理将通知现场干预协调员并传递所需的联系信息。对于两组的参与者，数据经理还将确保为治疗精神科医生提供专门设计的临床手册，以记录未来12个月的治疗细节。

出于统计原因(参见下面的“样本量估计”)，干预组的数量会更大，分配会不平等。不平等随机化的基本原理是干预组中可变性的额外来源——个体社区卫生工作者的影响，这是分析中建立的，并在最近的CONSORT非药物试验设计和报告指南中建议的样本量中允许的[15］．很难精确估计这种额外变异(类内相关性)的大小，但选择0.1作为干预组的值是保守的:最近对大量初级保健变量的回顾发现四分位间的范围为0至0.032[16］．出于实际原因，两种武器的数字比例固定为整数;在本研究中，这一比例被选择为2:1。分配方法将通过使用排列块，使用'从3,6,9中随机选择块大小。ralloc'例程。

结果评估

1.定量评估

为主要结果评估，我们将记录精神分裂症的症状在基线和12个月时，采用阳性和阴性综合征量表(PANSS) [17］．

用于测量残疾变化，我们将使用印度残疾评估和评估量表(IDEAS)[18]在基线、6个月和12个月时，生成关于干预效果的时间过程的信息。

为次要结果评估对于精神分裂症患者，我们将测量:

• 坚持服用抗精神病药物:对于每个参与者，我们将在基线(如果正在接受治疗)以及在6个月和12个月时使用为本研究开发的5点顺序量表评估依从性。

• 用于测量耻辱和歧视经历的各个维度，我们会使用歧视与病耻感量表[19]在基线和12个月时。

• 一项关于愿意透露精神疾病［20.]将在基线和12个月时对参与者进行评估，以评估他们是否愿意透露自己的病情。

• 精神疾病内化病耻感(ISMI)量表的异化分量表[21]将被用来测量参与者内化污名的主观体验在基线和12个月时。

• 最后，对质量调整生命年(QALY)，我们将使用广泛使用的Euroqol (EQ-5D) [22]在基线和12个月时。

次要结果测量初级护理人员包括:

• 的照顾家庭的负担将在基线和12个月时使用负担评估表(BAS)进行测量，该量表已在印度开发并广泛使用[23］．

• 的家庭成员对精神分裂症的认知和态度将在基线和12个月时使用精神分裂症知识访谈(KASI)评估[24］

• 为国际精神分裂症研究(ISOS)而制作的“家庭访谈表”(FIS)的一段[25]并曾用于印度的一项研究[26]将被用来评估主要照顾者所经历的耻辱和歧视．

• 关于愿意透露精神疾病［20.]在经过适当的修改后，将供护理人员使用。

• 的护理人员总结评估参与者的依从程度将使用与参与者相同的5分顺序量表进行评分。为了提高依从性评分的有效性，我们将完成过去2个月药物使用的系统评估(以最大限度地减少6个月期间的回忆偏差);这2个月的依从性将外推到最后6个月。

在研究的经济方面，我们将要求护理人员填写疾病费用表(CIS)，该表已在印度开发并在以前的社区研究中使用。27]在基线，6个月和12个月。此外，我们将记录治疗精神科医生在每次与参与者接触时开出的药物类型、剂量和持续时间，以及每个参与者的住院天数——这些数据将从精神科医生的结构化记录中获得。服务成本将通过将本地计算的单位成本附加到这些数据来计算。此外，我们将使用Euroqol EQ-5D对参与者进行基线和12个月的生活质量年评估。

依从性措施和CIS将在6个月时重复，IDEAS也是如此。对于CIS和依从性测量，基本原理是将回忆偏差最小化。IDEAS将在6个月时使用，作为对主要结果之一的临时措施，该措施简短且易于完成。

表格2描述研究的数据收集细节。

最后，我们将在基线评估期间记录其他共病性精神和身体障碍的存在以及参与者、主要照顾者和家庭的相关社会人口学信息。

结果评价/屏蔽

使用PANSS对症状的结果评估将由接受专家培训、认证和监督的精神卫生专业人员进行。所有其他结果测量将由训练有素的研究生研究人员进行。入选的研究人员将在站点上以结构化的方式接受培训，以确保站点上所有量表项目的评分者之间有足够的可靠性。为了保持这些评估的盲性，所有的结果测量将由独立于干预措施的研究人员进行，并且对治疗的分配不知情。由于在6个月和12个月的访谈时，参与者和家庭照顾者都不会对他们的分配状况视而不见，我们打算通过制定以下措施来最大限度地减少结果评估期间暴露的机会:

• 现场的干预和研究团队在试验期间不会有任何互动，物理位置和行政管理分开。

• 研究人员被告知，他们正在评估两种干预措施，至于哪一种干预措施更好，两者之间存在真正的平衡

• 在每次评估前告知家庭，他们不应透露他们是否接受社区卫生中心的家访

• 首先完成主要结果测量(PANSS和IDEAS)。

2.定性数据收集

试验中定性数据收集的目的是描述两组参与者和护理人员与所接受的护理(包括可接受性和感知效果)、疾病的影响以及耻辱和歧视的经历有关的经历。我们还打算描述这些领域在随访期间的变化，探讨变化的归因，并比较两组试验的结果。

我们打算在每个地点招募大约36名参与者和36名主要照顾者(= 36名参与者-照顾者成对)进行基线深度访谈;然而，如果正在进行的分析表明，数字可能会增加。这些定性访谈将获得参与者和护理人员的单独同意。在最终定量结果评估完成12个月后，在基线时接受访谈的相同参与者和护理人员将进行随访访谈。

抽样策略是有目的的，考虑到参与者的性别以及通过定量测量评估的参与者对污名化的关注程度。我们将努力有目的地采访异常人群。抽样将进一步旨在确保每个研究地点的样本在疾病严重程度、家庭最高教育水平、照顾者与患者的关系类型以及正在进行的分析中可能出现的其他重要主题方面的可变性。

此外，我们建议在终点站与精神病医生和社区卫生工作者进行深入访谈，以确定他们对工作的满意度、培训和监督的充分性以及他们对计划影响的印象。

质量保证和保真管理

为确保CCBC干预具有足够的保真度，我们将整理与干预实施相关的干预过程指标(表2)2)。将对此进行监测，以检查各站点之间的协议规范是否存在显著差异;任何此类分歧都将导致适当的纠正行动，以协调各站点的干预措施。

为了保证质量，干预协调员将在与社区卫生工作者的联合家访期间，对每个地点的主要CCBC会议(需求评估、3个月和6个月的复查和终止会议)进行评估。在试验期间，将向所有社区卫生工作者提供反馈意见，以改进干预措施的方法和实施，以达到和维持预先确定的质量基准。

将作出系统的努力，以确保各地点的定量结果测量和定性访谈都具有足够的质量。研究人员将在每个地点与研究协调员进行每周小组会议的监督。此外，在每个试验点的所有访谈中，5%将通过与协调员的联合现场访问进行评估，协调员将使用专门设计的评估表格提供反馈，以确认在试验期间达到并保持了预先设定的总体质量基准。对于定性数据，每个站点的研究人员将定期进行监督，对访谈方法、数据翻译和转录进行定期的小组和个人监督。

为确保研究人员在参与者家中进行访谈时的安全，所有初步访问都将由2名研究人员组成的团队进行，并将他们的位置通知协调员。研究人员还接受了识别可能的危险和威胁并适当应对的培训(座位安排，非对抗性访谈技巧)。所有研究人员都可以使用手机与导师讨论任何可能出现的困难情况。在发生任何不幸事件时，研究人员将准备对安全安排进行汇报和审查。

统计问题

样本量估计

基于早期非随机研究的数据[9]，假设PANSS总分65 (sd 10)下降至少20%，即13分至52分，具有高度临床显著性。估计的前后相关性为0.4(调整基线后将有效sd降低到9)。对照组中三个位点的类内相关性设为0.05;在干预组(包括chw内效应和现场效应)中，它被设置在更高的0.1水平;Alpha设为0.05。采用Roberts和Roberts的方法[28使用Stata例程cluspower会给我们98%的概率来检测这个差异。这相当于一个很大的标准化效应量，1.44。对于1 (9 PANSS单位)和0.8 (7.2 PANSS单位)的效应大小，功率分别约为90%和80%。

要求的样本量从241个增加到282个，以考虑15%的损耗率，并四舍五入以允许在每个地点进行2:1的随机化。然后，出于可行性的考虑，参与者的总数在不同地点之间被略微不平均地分配。共有188名精神分裂症患者将分配给CCBC部门，94人将分配给FBC部门。

数据管理与分析

调查结果将会根据经修订的委员会指引作出报告[14］．除基线比较外，不计划进行中期分析。将使用Stata统计包进行定量分析。根据良好的试验实践，数据将在试验结束后保留7年。

将提供所有试验参与者基线时的社会人口学和临床数据的描述性摘要，以及基线时、6个月和12个月随访时的结果测量;这将酌情包括两组的均值和标准差或比例。如果缺少20%或更少的项目，则量表和次级量表的项目总数将按比例计算(即基于现有项目的平均值)。PANSS和IDEAS将根据总得分、不同领域的单独子得分以及患者比基线改善>20%的比例进行总结。每个臂内的直方图将用于评估数据分布的正态性，以识别任何异常值并检查数据错误。将报告两组完全、部分或不坚持抗精神病治疗的参与者比例(来自主要照顾者的坚持评级)。还将描述CHW的特征，如完成教育年限和病例量。

数据将在意向治疗假设下进行分析(即所有至少有一次随访测量的数据将被随机分析)。12个月的PANSS总评分，根据基线和现场的PANSS评分进行调整(使用协方差分析)，并包括CHWs的聚类效应，将用于确定两组对该研究主要结果的比较影响。将对IDEAS产生的残疾评分进行类似的分析;此外，还将使用GEE或随机效应模型进行包括6个月和12个月结果在内的纵向分析，其中包括一个时间x治疗期，允许模型随时间变化。残差分析将被执行，以检查数据的分布和检测异常值。以12个月时PANSS降低20% >为因变量进行Logistic回归分析。12个月时的次要结果将以与主要结果相似的方式进行治疗;对于次要结果，依从性将在6个月点和12个月点进行测量。

计划对主要结果进行一些敏感性分析。将重新估计回归模型，包括可能的混杂因素，如基线时不同且可能与结果相关的参与者特征(如年龄、性别、病程、社会经济地位和教育程度)和CHW特征(如教育程度和病例量);如果缺失的基线协变量超过10%，将对缺失的基线协变量进行归因，并将重复分析。

亚组分析将包括地点和性别作为与治疗组的相互作用，以估计差异效果，进一步分析将调查参与干预对结果的影响。除了主要意向治疗分析外，还将估计接受方案中定义的最低有效疗程的CCBC组参与者的效果。这些亚组分析的权力没有被特别允许，因此它们将被视为探索性的。

经济数据分析计划

服务成本将通过结合服务使用数据和适当的本地单位成本来计算。成本比较将使用自举方法来解释倾斜的数据。成本效益将以增量成本效益比的形式结合成本与结果进行评估，增量成本效益比将显示在主要结果(症状和残疾)方面产生单位改善所产生的额外成本(如果有的话)以及质量质量年(使用EQ-5D结合适当的效用权重进行测量)。将使用成本效益平面来探索成本效益估计的不确定性，并使用成本效益可接受度曲线来辅助解释。

定性数据分析方案

访谈数据的分析将在数据收集过程中开始，包括将访谈记录导入定性分析软件(NVivo8)，以便对关键主题进行编码和识别。对基线定性数据的分析将探讨精神分裂症患者及其照护者的疾病经历，特别关注耻辱和歧视的经历。

作为12个月后续定性分析的一部分，将比较治疗组的主题，如疾病对精神分裂症患者和护理人员的影响，包括耻辱和歧视的经历，已满足和未满足的需求，以及数据中出现的其他重要主题。还将重点了解所接受的护理经验，包括其可接受性和感知效果，与工作人员互动的感知以及从试验开始到终点的变化归因。本文将列举CCBC可能带来的意想不到甚至负面后果的例子。员工面谈将集中于员工对干预措施对研究结果影响的看法。

试验管理和监测

COPSI研究将根据多地点随机对照试验推荐的良好临床实践指南进行。亚博ag出账秒到将有一名专门的试验协调员，他将与为此目的设立的每个现场项目管理委员会一起协调试验的招募和进展。

道德的考虑

尽管来自非受控研究的观察性证据表明基于社区的干预措施的有效性，但在低收入和中等收入国家(LAMIC)社区护理的有效性和可负担性问题上存在真正的临床平衡。这项试验是合理的，在这种情况下，来自严格对照研究的证据缺乏，关于精神分裂症患者社区服务的临床和成本效益。

力量不足的试验是不道德的，我们已经规定在COPSI研究中有足够的力量。我们以系统的方式计算了几个层次的样本量。这包括使用95%幂的阈值(使用alpha = 0.05)来检测两组之间主要预后指标的临床显著差异。在计算样本量时，我们还特别处理了处理地点和chw内的聚类效应问题。基于这些假设，我们认为该研究有足够的能力以稳健的方式检测差异，从而得出有效的结果。

我们将确保在试验过程中，参与者的权利根据良好的实践道德义务得到保护。为了解决与获得有症状且有时不识字的精神分裂症患者的同意有关的问题，同意程序将使用非技术语言进行，并以一种旨在加强信息的吸收和保留的方式进行。这包括使用特别设计的挂图，说明与知情决策有关的信息的关键组成部分。无论是否决定参加，任何精神分裂症患者都不会被剥夺通常接受的任何治疗。参与者可以在任何阶段自由退出研究，而不影响他们通常的临床护理。最后，将使用符合赫尔辛基宣言和良好临床实践(GCP)指南的表格记录参与试验的知情同意[29];这些已经得到了监管机构的批准。

在保护个人数据机密性方面，将主要通过将研究数据和参与者身份数据分开的程序，作出符合建议的GCP指南的安排。对于定量数据，数据管理人员将检查基线时在每个参与者及其家庭的掌上电脑中收集的数据，并删除所有个人识别项(作为一个单独的文件保存，仅可访问数据管理器，受限制的密码保护)，并分配唯一的试验ID。所有未来的数据将只使用身份证号码收集和整理。关于定性数据集，参与者和护理人员的文件将被锁在只有采访者和研究协调员可以访问的柜子里。所有身份信息(即姓名、社会人口统计数据等)将从访谈数据中删除并单独保存。个人和护理人员都将获得唯一的身份代码(即没有姓名/任何其他识别信息)。转录的软拷贝将保存在密码保护文件在一个安全的计算机。转录将没有识别信息。

已经从伦敦国王学院的伦理委员会(PNM/08/09-121)、伦敦卫生和热带医学院的伦理委员会(批准号5579)以及分别在SCARF和Sangath的机构审查委员会寻求并获得了进行该试验的正式伦理批准。该试验在国际临床试验注册协会注册，分配的唯一ID号为ISRCTN 56877013。

试验将由一个独立的试验监测委员会(TMC)进行管理，该委员会由专家和用户代表组成，他们在开始招募前已经审查并正式批准了该方案。培训管理委员会将在招聘期间每季度更新一次，说明招聘期间的试验进度，此后每6个月更新一次。一个重大事故登记册在研究过程中，将记录四种特定的严重不良事件——死亡、自杀企图、住院(任何原因)和严重的药物副作用，如抗精神病药物恶性综合征、迟发性运动障碍、静坐障碍和颤抖;这些都是根据技术管理委员会的建议。在两组中，治疗的精神科医生将记录这些不良事件的发生，研究人员将在6个月和12个月时收集定量数据。有关的社工亦会向参加活动的人士汇报有关情况。在更新期间，TMC将获得针对每个不良事件所采取的报告和每个方案采取的行动。TMC还被授权根据既定的良好实践规范独立审查试验的伦理和数据管理程序。

TMC可在计划的年度评审会议期间审查未盲结果和不良事件数据，并将在研究结果公开报告前征求TMC的意见。如有必要，将向所有有关伦理委员会提供议定书重大变更的最新情况。

在低收入和中等收入国家，为更多的精神分裂症患者提供社区服务是一项紧迫的公共卫生优先事项。COPSI随机对照试验建立在先前关于CBR项目的可行性、可接受性和有效性的观察证据之上，这些项目将非专业社区卫生工作者作为一线服务提供者。本试验旨在为干预的临床效果和社区干预的经济影响提供高质量的证据。

考虑到研究对象的“真实生活”样本和将进行研究的地点的多样性，我们相信研究结果将具有超越研究人群的普遍性。如果结果证实了这些假设，CCBC干预具有额外的临床益处并且具有成本效益，那么这将对印度和其他LAMIC精神分裂症患者扩大社区护理相关的卫生政策产生重大影响。试验的结果将用于向政策制定者和从业人员介绍基于社区的干预的好处、必要的人力资源和成本，可以由非专业工作者(与专家合作)承担，让精神分裂症患者和家庭参与进来，并积极参与当地社区促进康复和社会包容。

最后，通过对污名化和歧视经历的详细探索，以及对污名化干预结果的评估，本研究也将有助于减少LAMIC重度精神障碍患者污名化和歧视的有限证据和有效干预。

我们非常感谢Ramkrishna Hegde, MD, Pundalik R. Pai Kakode, MD, Melvin Chagas Silva提供的支持⁷医学博士，助理教授，Peter Castelino，医学博士，Prasanna Dabholkar，医学博士，Animish Chavan⁸博士和Rajshree Deshpande博士是COPSI作者小组的成员*。

他们都参与了该文件的总体起草，为场所描述和通常护理设施部分提供了具体的投入。

COPSI试验得到了威康基金会项目拨款的支持。

我们要感谢审判监测委员会成员提出的宝贵建议和贡献。

TMC由西澳大学医学和牙科学院的莫汉·艾萨克教授担任主席。其他成员是:

•R. Raguram教授，印度班加罗尔Kempegowda医学科学研究所精神病学系主任。

•P.钱德拉教授，印度班加罗尔NIMHANS精神病学系。

•印度班加罗尔NIMHANS生物统计学系K. Thennarasu教授。

B. Ahluwalia女士是委员会的用户代表。

作者及隶属关系

1. Sangath, Porvorim，果阿，印度

   Sudipto Chatterjee, Smita Naik, Madhumitha Balaji和Vikram Patel

2. 英国伦敦国王学院精神病学研究所卫生服务和人口研究部

   莫文·莱斯，保罗·麦克龙，金伯利·戈德史密斯和格雷厄姆·桑尼科罗夫特

3. 伦敦卫生和热带医学学院，英国

   Mirja Koschorke & Vikram Patel

4. 精神分裂症研究基金会，金奈，印度

   Sujit John和Rangaswamy Thara

5. Parivartan, Satara，印度

   哈米德Dabholkar

6. 国家精神卫生和神经科学研究所，班加罗尔，印度

   马修Varghese

7. 印度卡纳塔克邦贾瓦哈拉尔·尼赫鲁医学院

   Sudipto Chatterjee

8. Nirmittee, Satara，印度

   Sudipto Chatterjee

财团

相应的作者

对应到Sudipto Chatterjee．

相互竞争的利益

作者宣称他们之间没有利益冲突。

作者的贡献

SC, MD负责论文的初始起草和协调最终论文提交的修订。ML, PhD和KG, MSc, MPH为论文的统计部分提供了具体的输入。MK MRCPsych，是Wellcome Trust临床研究员，为起草定性数据基本原理和分析计划方面的论文提供了具体的投入。PM, PhD特别为论文的经济方面的起草做出了贡献。SJ, MA，研究协调员，SN, b.c c，研究协调员，HD, DNB和MB, MA, MSc，以及以前的项目协调员，帮助研究参与者的流程，数据管理和论文的日常护理描述。精神病学系MV, MD，教授，NIMHANS, RT, MD，博士，Director, SCARF，副总裁，博士，国际精神卫生和维康信托基金会热带医学高级临床研究员，GT，博士，教授，精神病学研究所卫生服务和人口研究部主任，密切参与了对论文起草的反馈和全面指导和指导。所有作者均已阅读论文，并同意论文的内容。

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