大叶性脑出血(STICH II)方案的外科试验

背景

在自发性脑出血的范围内，有一些大出血或占位性出血的患者需要手术治疗神经功能恶化，而另一些小血肿的患者则需要保守治疗。在这两个极端之间，患者的管理是平衡的。特别是，有一些证据表明，有大叶血肿而没有脑室出血的患者可能受益于血肿清除术。STICH II研究将确定在选定的患者中，早期手术清除血肿的政策与最初的保守治疗政策相比是否会改善结果。

方法/设计

一项国际多中心随机平行组试验。只有神经外科医生对早期开颅术与初始保守治疗的好处持平衡态度的患者才符合条件。所有患者必须进行CT扫描，确认自发性大叶性脑出血(距离大脑皮层表面≤1cm，容量10- 100ml)。任何凝血或凝血问题都必须纠正，并且必须在发作后48小时内进行随机分组。在600名患者中，该研究将能够证明80%的功率下手术获益12% (2p < 0.05)。

分层随机化采用中央24小时随机化服务，可通过电话或网络访问。随机选择早期手术的患者应在12小时内进行手术。除了大约5天(+/- 2天)的另一次CT扫描外，还收集了所有患者在试验进展的前5天的状态信息(格拉斯哥昏迷评分和局灶性体征)。在6个月时通过邮寄给患者的问卷来测量结果。主要结局是死亡或严重残疾，使用基于预后的8分格拉斯哥结局量表定义。次要结局包括:死亡率、Rankin、Barthel、EuroQol和生存率。

试验注册

ISRCTN:ISRCTN22153967

在选定的自发性大叶性脑出血患者中，早期手术清除血肿的策略与最初的保守治疗策略相比，可改善预后。

手术神经外科干预在脑出血中的作用是有争议的

自发性脑出血(ICH)占所有中风病例的10%至40%(各国之间有一些差异)，在年轻患者中很常见[1］．发病率和死亡率超过60%，年轻的残疾幸存者是卫生和社会服务的重大负担，只有12%的脑出血患者出现轻微障碍[2］．手术神经外科干预的作用是有争议的，实践仍然是随意的[3.，4］．在脑出血的范围内，一些患者(较大或占用空间的脑出血)需要手术治疗神经系统恶化，而另一些患者有小血肿，应保守治疗。在这两个极端之间，患者的管理是平衡的。一些患者脑出血周围有功能受损但可能存活的组织半影。手术切除血块可改善该半暗带的功能和恢复[5］．

先前随机试验的结果并不显著

第一个手术治疗脑出血的随机试验发表于1961年[6]均未显示出手术或保守治疗的显著优势。然而，这项试验在CT和现代手术技术和护理设施之前。1989年至1992年间，四个小型前瞻性随机试验的结果发表了。两项试验显示手术的优势不显著[7，8]及两名患者倾向保守治疗，但优势不显著[9，10］．已经发表的另外两个非常小的试验都显示手术具有不显著的优势[11，12］．这些研究都报告了从单一中心招募足够患者的问题，并论证了大型随机多中心试验的重要性。自2000年以来，有进一步的试验报道:一项500名患者的大型试验显示手术没有显著优势[13];两个较小的试验显示手术的显著优势[14，15]和一项小型试验表明保守治疗有优势[16］．由于需要获得强有力的证据来支持临床决策，因此启动了脑出血手术试验(STICH)。STICH的资金由英国MRC和中风协会提供，分别于1998年和1995年启动。该试验是迄今为止规模最大的试验，成功招募了来自全球87个中心的1033名患者。它还表明手术有一个小而不显著的优势。17］．

荟萃分析表明，手术可能使一小部分患者受益

Prasad等人(2000年)为Cochrane协作网对前四项已发表的随机对照试验进行了荟萃分析[亚博ag出账秒到18］．这一数据于2006年更新(见图)1)，包括2006年之前发表的所有12项试验。包括所有12项试验在内，当不利结果为死亡时，手术治疗的优势比为0.85(CI 0.71, 1.02)，当不利结果为严重残疾或死亡时，11项已发表数据的试验的优势比为0.86 (CI 0.72, 1.03)。

对CT图像的进一步详细分析显示，在接受了可评估扫描的STICH患者中，42%的患者也有相关的脑室内出血(IVH)。伴有或不伴有脑积水的脑室出血患者的预后比单纯脑出血患者差得多。从分析中去除这些患者，并专注于浅表血肿，为手术提供了更令人鼓舞的画面。有223例STICH患者有这种血肿，最初采用保守治疗，37%的患者使用基于预后的结果方法学获得了良好的结果[19］．相比之下，49%的患者通过早期手术获得了良好的结果(p = 0.080)。此外，以预后为基础的Rankin作为结果变量，观察到该亚组手术患者的显著获益。(p = 0.013)。虽然这是一个事后确定的亚组，但排除IVH在大叶血肿去肿手术的背景下具有临床意义。IVH的治疗方法不同，不需要开颅手术。

在荟萃分析中报道的其他试验中，大多数患者有深部血肿。只有在Auer等人(45例患者)和Teernstra等人(23例患者)的试验中[7，16大叶性脑出血的病例数才达到两位数。在Auer等人的试验中，24例手术患者中有54%的患者有良好的结果，而21例保守患者中有29%的患者有良好的结果。在Teernstra试验中，16例手术患者中有25%的结果良好，9例保守患者中有22%的结果良好。因此，总的来说，42%的手术患者和27%的保守患者有良好的结果。数据2而且2 b显示来自这些试验的大叶血肿的荟萃分析，不包括STICH研究数据。

因此，少数发表的关于大叶血肿的随机对照试验数据支持这一亚组可能受益于早期手术的假设。

STICH的一个不幸的结果是，许多人误解了结果，认为根本没有必要对脑出血患者进行手术。然而，神经外科医生知道，在术后和创伤的情况下，早期清除颅内出血是非常有效的(硬膜外血肿[20.]及急性硬膜下血肿[21])。手术似乎不太可能在一种情况下有好处，而在另一种情况下没有。给病人留下应该切除的病变(对STICH的一个不幸的误解)将使这些病人可能永远接受非手术治疗。由于STICH的能力不足以单独回答关于这个亚组的问题，因此迫切需要进行STICH II。

STICH II将确定手术是否对一个亚组有益

该试验旨在确定在选定的自发性大叶性脑出血患者中，与最初的保守治疗相比，早期手术清除血肿是否会改善预后。该试验还将有助于更好地确定早期手术的适应症。

这将克服STICH的两个批评(时机太迟，有时位置太深)。在STICH中确定的亚组在临床上是有意义的，而STICH II的假设与目前的神经外科观点一致。

设计

STICH II是一项国际多中心随机平行组试验，比较了仅影响大叶区域的自发性浅表性脑出血后早期开颅术清除血肿与初始保守治疗。只有神经外科医生对早期开颅术与初始保守治疗的好处持平衡态度的患者才有资格参加试验。6个月时通过邮寄问卷测量结果，包括格拉斯哥结果量表、改良Rankin量表、EuroQol和Barthel量表。600名患者将被招募参加试验。

中心资格

包括来自世界各地的至少100个中心(英国、美国、澳大利亚、亚美尼亚、捷克共和国、埃及、德国、希腊、匈牙利、印度、意大利、拉脱维亚、立陶宛、马其顿、墨西哥、尼泊尔、巴基斯坦、波兰、罗马尼亚、俄罗斯、西班牙和土耳其)。只有能够证明有效的试验经验和以前遵守试验指南且随访率高的中心才有资格参加。

批准开工

该研究获得了苏格兰多中心研究伦理委员会的MREC批准。在招募开始前，从每个参与研究的中心寻求适当的当地伦理批准，并将批准证明转发给试验协调办公室。该试验根据当地的伦理和研发程序进行。在该中心开始研究之前，赞助者(泰恩河纽卡斯尔NHS医院基金会信托基金)、研究资金持有人(纽卡斯尔大学)和医院中心签署了一项协议。

入选标准

• CT扫描显示自发性大叶性脑出血(距大脑皮层表面1cm或更小)。

• 患者在痛经后48小时内。

• 格拉斯哥昏迷评分(GCS)的最佳MOTOR评分为5或6分，最佳EYE评分为2分或以上。

• 血肿体积在10 ~ 100ml之间[采用(a × b × c)/2法计算]。

排除标准

• 出血是由于动脉瘤或血管造影证实的动静脉畸形所致。

• 任何类型的脑室内出血。

• 继发于肿瘤或外伤的脑出血。

• 基底神经节、丘脑、小脑或脑干出血或大叶出血延伸至上述任何区域。

• 严重既存的身体或精神残疾或可能影响结果评估的严重合并症。

• 如果手术不能在12小时内进行。

• 如果任何以前的抗凝血剂的血液学作用没有完全逆转。

试验的干预措施

试验干预是采用神经外科医生首选的方法对血肿进行早期清除，通常是开颅术，结合适当的最佳药物治疗与最佳药物治疗，仅在以后有必要时再结合延迟清除。在STICH中，26%的患者从保守治疗过渡到手术治疗，通常是因为病情恶化，但信息稀缺。这是手术试验的一个主要问题，这种规模的交叉试验很常见[22］．在STICH II中，目标是有更少的交叉和更详细的原因信息。收集所有患者在试验进展的前五天的状态(GCS和局灶性体征)的进一步信息，以便能够监测导致治疗神经外科医生平衡变化的状态变化。所有患者还在大约5天(+/- 2天)进行额外的CT扫描，以评估手术前后血肿大小的变化。这将使研究能够证明手术清除的血块数量。

病人的分配和同意

所有被考虑为STICH II的患者都必须进行CT扫描，以确认诊断以及血肿的大小和位置。任何凝血或凝血问题都必须纠正。

在随机分组之前，必须由训练有素的神经外科工作人员获得患者的书面见证知情同意。神经外科工作人员必须为每位患者及其亲属提供一份关于研究的书面信息表，并允许尽可能多的时间讨论选择。如果患者由于出血的性质而不能自己表示同意，则必须找个人代表代表患者表示同意。私人代理人是指与病人有最密切私人关系的人，他自己有能力并且愿意代表病人同意。如果患者不能同意，且其最近的亲属也不能在场，则患者不能被纳入研究。在苏格兰，如果代理人同意是必要的，这是从福利监护人那里获得的，如果没有，则从最近的亲属那里获得。

一份已签署的同意书副本交给患者，一份保存在患者记录中，一份保存在试验文件中。

本研究不允许获得专业代表的同意或未经事先同意/同意的随机分组。

随机

不可能让病人或主治医生不知道病人什么时候做过手术，或者他们是否做过手术。为了尽量减少可能的偏差来源，随机化由一个独立的组织(阿伯丁医疗随机试验中心)集中进行。分配按国家分组分层，采用依赖预后标准和随机元素的最小化程序。

随机分组必须在48小时内进行。参与随机分组的临床医生在通过电话或网络联系24小时随机分组中心之前，先填写一页随机分组表格。随机化表格记录了随机化时的人口学和血块特征和状态。为了对患者进行随机分组，需要这些信息。

在随机化过程中，神经外科医生被告知患者被分配到的治疗组加上试验的患者标识号。神经外科医生将这些信息记录在随机化表格上，然后将表格传真到英国纽卡斯尔的STICH协调中心。

最好的医疗治疗必须尽快开始，并根据需要在整个随访过程中继续进行。如果患者被随机分配到早期手术，应在随机分配后12小时内进行。

资料收集及六个月随访

英国纽卡斯尔STICH协调中心的数据经理根据从随机化服务收到的信息检查传真随机化表单上的信息，并将数据输入匿名密码保护数据库。患者姓名和研究编号的列表保存在一个单独的文件中，以确保患者保密。

在随机分组后两周或出院或死亡时(以先发生者为准)，由负责的神经外科医生或代理人填写出院/2周表格。此表格记录:

• 触发该表格的事件(即死亡、转移或出院)以及患者当时的状态。

• 患者是否做过手术(为什么随机接受初始保守治疗，为什么不随机接受早期手术)。

• 随机分组后5天患者的GCS和局部特征。

• 随机分组后不良事件的发生情况。

• 发作前的病史和状况。

• 在神经外科出院时或出院两周(以较早者为准)进行格拉斯哥昏迷评分和格拉斯哥结局量表。

数据监测委员会使用这些数据来监测试验的进展。

出院/2周表格以及随机化CT扫描和5天后随机化CT扫描的副本将在两周内发送到STICH办公室。首选的发送CT扫描的方法是DICOM兼容的格式。DICOM图像(在两个时间点的单独cd上)被匿名发送，带有患者标识符。数据管理器将数据输入匿名密码保护的数据库。ct由训练有素的阅读者分析，不了解治疗组和患者身份。

邮寄随访在六个月时进行。采用结构化的邮寄问卷。它们已被翻译成必要的语言。在四个月时联系患者的全科医生(在英国)或顾问(在英国以外)，以确认患者还活着，确认他/她的居住地，并要求完成不良事件表。6个月的结果调查问卷在5个月时邮寄给患者或护理人员，如果需要，在6个月时进行提醒，如果需要，在7个月时由“盲视”文书或护理人员进行电话随访。

在邮政系统存在问题的国家，患者被要求参加后续诊所，由独立研究人员分发和收集问卷。在识字能力或语言/方言存在问题的国家，由独立的盲法采访者进行问卷调查。同样的方法被成功地用于STICH。

目标是实现100%的随访，这可以在中心调查人员的充分合作下实现。

数据存储

所有问卷的纸质副本都锁在锁着的办公室的文件柜里。所有计算机化数据都有密码保护。

分析

结果测量

主要的

不利结果为死亡或严重残疾，将使用基于预后的8点格拉斯哥结局量表/改良兰金量表来定义[17，19］．

二次

死亡率，Rankin, EuroQol，生存率，生活安排。

样本大小

STICH试验的亚组分析表明，对于只有大叶性血肿而无脑室扩张的患者，37%的患者在初始保守治疗中有良好的结果，49%的患者在早期手术中有良好的结果。保守治疗的有利结果为37%，需要样本量为566，才能显示手术治疗的获益为12% (2p < 0.05)，功率为80%。选择600的样本量是为了考虑到一些随访损失和较小的交叉率。

基础垫层

在收到最终结果问卷后锁定数据集之前，协调中心的多学科团队和主要研究人员对结果不知情。只有数据管理器可以访问未盲数据。

统计分析

分析将以“治疗意向”为基础。主要分析将使用卡方检验对六个月时基于有利和不利预后的预后进行简单的分类频率比较[19，23］．预后良好的患者将被归类为预后良好的患者，如果他们在格拉斯哥结局量表上恢复良好或中度残疾。预后差的患者如果在扩展的格拉斯哥结果量表上实现良好的恢复、中度残疾或重度残疾，将被归类为预后良好的患者。将进行逻辑回归分析以调整协变量。次要结果也将使用STICH中规定的基于预后的方法进行分析[17］．

任何亚组分析都将基于相互作用的测试。预定义的子组包括以下内容:

年龄

体积

格拉斯哥昏迷评分

从动笔到随机化的时间

神经功能缺损的严重程度

计划的血肿去除方法

数据和安全监控

数据监察委员会的角色及职责

数据监测委员会审议来自中期分析的数据并向试验指导委员会报告。中期分析是严格保密的，只有当一种或其他治疗显示出非常高的显著性水平的优势时，委员会才会建议尽早停止试验。

角色及职责

主要研究人员和试验协调小组的角色和职责

A D Mendelow教授全面负责该试验。

B A Gregson博士负责试验的总体日常操作，包括在纽卡斯尔提供协调建议。

G D Murray教授负责试验的总体统计有效性。

P·米切尔先生负责招聘中心以及分析和公布结果。

A R Gholkar博士负责CT扫描的中心读数。

数据管理员负责维护包含与试验相关的所有数据的计算机化数据库，计算机化信息的质量，进行初步分析并为数据监测委员会准备报告，向申请人提供信息，并编写每月通讯。

审判秘书负责与审判有关的所有审判信件，发送邮寄的调查问卷和提醒，组织调查人员会议和旅行进行监测，保持电话和传真通讯，编制季度通讯和出版物，以及偿还中心。

国家调查员的作用和责任

在有多个中心的国家，一个中心调查员履行国家调查员的职责。国家调查员负责获得国家伦理批准，确保文件按要求从英文翻译，在其国内确定合适的中心，鼓励招募，并在必要时担任STICH协调中心团队与中心之间的联络人。每个国家神经外科研究者都应与国内提名的冠军医生合作，以便向其他同事推广试验。

中心调查人员的角色及责任

每个中心都同意遵守协议。必要时，他们向试验协调团队提供并更新他们的完整地址和联系方式。在每个研究中心内，至少有一名具名合作者负责在其研究中心进行试验，特别是:

• 本地伦理应用

• 在中心内传播有关试验的信息

• 维护本地试验文件

• 确定合适的患者

• 确保填写所有病例报告表格，并迅速返回纽卡斯尔的STICH办公室

• 确保CT扫描副本迅速提供给纽卡斯尔的STICH办公室

• 确保后续工作在中心进行

• 参加调查员会议

• 促进中心监察

• 对最终报告进行评论

试验督导委员会的角色及职责

试验指导委员会代表MRC对试验进行全面监督。它考虑了试验的进展、对方案的遵守、患者的安全以及对新信息的考虑。该试验根据MRC良好临床实践指南中规定的标准进行。

审判组织

STICH统筹中心(提供所有资料及查询)

STICH办公室，神经外科试验单元，纽卡斯尔大学，3-4克莱尔蒙特露台，纽卡斯尔泰恩，NE2 4AE

网站:http://research.ncl.ac.uk/stich/

电子邮件:stich@ncl.ac.uk

电话:+44 191 222 5761

传真:+44 191 222 5762

随机服务

阿伯丁HSRU +44 (0) 1224 551 261

https://viis.abdn.ac.uk/HSRU/stich/

指导委员会

桑德考克教授(独立主席)

福特教授(独立委员)

巴瑞尔教授(主办院校委员)

A强教授(独立委员)

AD Mendelow教授

葛莱森博士

米切尔总理

AR Gholkar博士

GD Murray教授

数据监察委员会

汉利教授(主席)

DT先生希望

斯基恩博士

海伦·费尔南德斯小姐

试验管理小组

葛礼森博士(试验主任)

门德罗教授(总调查主任)

Elise Rowan博士(数据经理01/05/2008 -)

Alina Andras博士(数据经理01/08/2010 -)

陈咏琴小姐(审判秘书)

赞助商

泰恩河畔纽卡斯尔医院国民保健服务信托基金(发起人编号:3545)。

资金来源

医学研究理事会(英国)现在分配给国家卫生研究院(NIHR)的疗效和机制评估计划:

MRC授权号:G0501444

EME号码:09-800-18

本报告是由MRC资助的独立研究，由NIHR代表MRC-NIHR伙伴关系进行管理。本出版物中表达的观点是作者的观点，不一定是MRC、NHS、NIHR或卫生部的观点。

一首诗:

脑出血的外科试验

诗行II:

大叶性脑出血的外科试验

我:

颅内出血

CT:

电脑断层扫描

IVH:

脑室出血

MREC:

多中心研究伦理委员会(英国)

国民健康保险制度:

国民保健服务(英国)

gc:

格拉斯哥昏迷量表

ml:

毫升

cm:

厘米

日本:

医学数字成像与通信“，

医生:

全科医生

MRC:

医学研究理事会(英国)

电磁辐射:

国家卫生研究院的疗效和机制评价方案

NIHR:

国家健康研究所

最重要的是要感谢那些知情同意参加这项研究的患者，也要感谢我们参与中心越来越多的工作人员，他们提供了高水平的支持，使研究成为可能。我们的参与中心名单在研究网站上不断更新:http://research.ncl.ac.uk/stich/

已注册的招聘合作中心名单(截至21日正确^圣2011年3月):

亚美尼亚,埃里温国立医科大学，Ruben V Fanarjyan博士

澳大利亚- - -皇家墨尔本医院的斯蒂芬·戴维斯教授

奥地利-Rudolfstiftung Wein，维也纳，Günther Kleinpeter博士

加拿大- - - - - -艾伯塔大学医院，Max Findlay医生

中国- - - - - -天津医科大学总医院岳树元教授

北京天坛医院，赵元利医生

上海复旦大学华山医院，毛莹博士

捷克共和国-布拉格中央军事医院，Vladimir Benes教授

Fakultni Nemocnice, Ostrava, Tomas Krejci博士

布尔诺大学医院，Martin smrka教授

布尔诺圣安妮大学医院，帕维尔·切帕克教授博士

Fakultni Nemocnice, Olomouc, Miroslav Vaverka教授

利伯雷茨地区医院，帕维尔·布赫瓦尔德医生

埃及- - - - - -曼苏拉国际医院，Abd-Elhafiz Shehab Eldien医生

扎加齐格大学医院，Mohamed Barakat博士

格鲁吉亚-第比利斯国立医科大学诊所，Alexander Gvelesiani教授

德国- - - - - -Klinik fur Neurochirurgie，马格德堡大学，Raimund Firsching教授

克莱门斯医院，明斯特，Abolghassem Sepehrnia教授

埃尔兰根大学Michael Buchfelder教授

Klinikum Amberg, Andrea Kleindienst博士

海因里希·海涅大学，杜塞尔多夫，Daniel Haenggi博士

海德堡大学医院，卡尔·吉宁医生

明斯特大学诊所，Walter Stummer教授

Klinikum Kassel, Wolfgang Deinsberger教授

恩斯特莫里茨阿恩特大学，格雷夫斯瓦尔德，教授博士W S施罗德

石勒苏益格-荷尔斯泰因大学，吕贝克，Georg Nowak博士

Helios Klinikum Berlin, Jurgen Kiwit教授

Klinik，德绍，Kazimierz Sadowy博士

萨尔兰德大学Wolf-Ingo Steudel教授

霍斯特-施密特-克林尼肯博士，威斯巴登，格哈德·哈曼教授

Klinikum Saarbrucken, Winterberg, S Thomas博士

柏林Charite大学医学，Eric Juettler教授

耶拿大学，Albercht Waschke博士

Asklepios Klinik Altona, Uwe Kehler教授

Diakonieklinikum, Jun-Stilling-Hospital, Siegen, Veit Braun博士

希腊- - -塞萨洛尼基亚里士多德大学Ippokration总医院，Philippos Tstitsopoulos教授

Evangelismos医院，George Stranjalis先生

AHEPA总医院，亚里士多德大学，塞萨洛尼基，Athanasios Spiliotopoulos医生

匈牙利-Pecs大学医院，Andras Buki博士

博尔苏县大学教学医院Jozsef Dobai博士

印度- - -新德里全印度医学科学研究所，P Sarat Chandra博士

班加罗尔BGS全球医院，Shailesh Rao博士

卢迪亚纳基督教医学院和医院，Sarvpreet Singh Grewal医生

加尔各答国家神经科学中心，K Sridhar博士

维萨卡帕特南护理医院，V P拉玛纳医生

护理医院神经科学研究所，海得拉巴，T V R K Murty医生

喀拉拉邦医学科学研究所，Moni Vinod博士

马哈拉施特拉邦Acharya Vinoba Bhave农村医院，Anand Kakani医生

海得拉巴Kamineni医院，Subodh Raju医生

Amri医院，达库里亚，R N Bhattacharya教授

哈里亚纳邦MM医学科学与研究所，Amit Agrawal教授

特里凡得琅市Sree Chitra Tirunal医学研究所，Suresh Nair博士

以色列——海法，兰巴姆医院，里昂·利瓦伊医生

意大利- - - - - -罗马萨皮恩扎大学，罗伯特·德尔菲尼教授

日本- - -东京NTT东株式会社关东医疗中心，盛田昭夫医生

拉脱维亚-Gailezers大学临床医院，Kaspars Auslands博士

paul Stradins临床大学医院，Egils Valeinis教授

立陶宛,克莱佩达大学医院Antanas Gvazdaitis教授

考纳斯大学医院，Antanas Gvazdaitis

马其顿。斯科普里临床中心，Kiril Lozance教授

马来西亚- - -马来西亚理科大学，Kubang Kieran, Jafbi Malin教授博士

墨西哥-国家神经学研究所，特拉潘，塞缪尔·罗梅罗·瓦加斯博士

瓜达拉哈拉民事医院，何塞·路易斯·鲁伊斯-桑多瓦尔医生

摩尔多瓦,基希讷乌国家急诊医学实践和科学中心，Stanislaw Groppa教授

尼泊尔-柯伊拉腊健康科学研究所Yam Bahadur Roka博士

B & B医院，Gwarko, Krishna Sharma医生

挪威-St Olavs医院，特隆赫姆大学医院，Sozaburo Hara医生

巴基斯坦,拉合尔总医院，哈立德·马哈茂德医生

白沙瓦西北总医院和研究中心，Tariq Khan教授

波兰-波兹南医科大学教授Stanislaw Nowak博士

比亚韦斯托克大学医学院，Zenon Mariak教授

罗马尼亚,克卢日县急救医院的斯特凡·弗洛里安教授

蒂米什瓦拉乡村医院，霍里亚·普勒斯医生

俄罗斯- - - - - - - - -新西伯利亚医科大学Alex Krivoshapkin教授

〇沙特阿拉伯哈立德国王大学医院Essam A Elgamal医生

〇韩国国立医疗中心，首尔，Dae Hee Han教授

西班牙- - -桑坦德大学瓦尔迪西亚马奎斯大学，阿方索·巴斯克斯·巴奎罗教授

大学医院。Virgen de las Nieves，格拉纳达，Majed J Katati博士

巴利亚多利德大学医院，罗萨里奥·萨拉比亚博士

毕尔巴鄂德克鲁塞斯医院，Jesus Garibi Undabarra教授

〇斯里兰卡斯里兰卡国立医院，科伦坡，Sri, H.D.S. Kularathne医生

瑞典-Akademiska Sjukhuset，乌普萨拉，Per Enblad教授

〇荷兰格罗宁根大学医学中心，Gert-Jan Luijckx博士

土耳其- - - - - -伊斯坦布尔大学Orhan Barlas教授

英国- - - - - -尼尼韦尔医院，邓迪，山姆·埃尔贾梅尔教授

雷德克里夫医院，牛津，理查德·科尔先生

赫斯渥庄园，海沃德希思庄园，贾尔斯·克里奇利先生

詹姆斯·库克大学医院，米德尔斯堡，罗杰·斯特拉坎先生

伦敦国立医院，劳伦斯·沃特金斯先生

阿伯丁皇家医院，布拉格内什·巴特医生

南安普顿大学医院，安东尼奥·贝利先生

剑桥阿登布鲁克医院，彼得·柯克帕特里克先生

纽卡斯尔总医院大卫·门德罗教授

利兹总医院，杰克·蒂莫西先生

斯旺西莫里斯顿医院罗伯特·雷德芬先生

索尔福德皇家医院，安德鲁·金先生

普雷斯顿皇家医院，阿普拉杰·戈拉什先生

爱丁堡西部总医院，Rustam al-Shahi Salman医生

圣乔治医院(阿特金森莫利医院)，伦敦，贝尔教授

沃尔顿中心，利物浦，Mohsen Javadpour先生

北斯塔福德大学医院，西蒙·肖先生

赫尔皇家医院，谢伦德拉·阿卡瓦尔先生

美国- - - - - -堪萨斯州医学研究中心的伊夫特卡尔·艾哈迈德博士

哈特福德医院，伊纳姆·库雷希医生

芝加哥洛约拉大学医院，迈克尔·施奈克医生

天普大学医院，迈克尔·韦弗医生

中央伊利诺斯州神经科学基金会，布鲁明顿IL, Keith Kattner

乔治亚州神经外科研究所，亚瑟·格里高利博士

奥尔巴尼医疗中心，约翰·杰曼医生

杰克逊维尔的梅奥诊所，本杰明·爱德曼医生

宾夕法尼亚州立好时医疗中心的凯文·考克罗夫特医生

作者及隶属关系

1. STICH办公室，神经外科试验单元，纽卡斯尔大学，3-4克莱尔蒙特露台，纽卡斯尔泰恩，NE2 4AE，英国

   大卫·门德罗，芭芭拉·格雷森，帕特里克·M·米切尔和伊莉斯·N·罗文

2. 爱丁堡大学医学院人口健康科学中心，爱丁堡Teviot Place, EH8 9AG，英国

   戈登·D·默里

3. 区域神经科学中心，纽卡斯尔泰恩医院NHS基金会信托，皇家维多利亚医院，维多利亚女王路，纽卡斯尔泰恩，NE1 4LP，英国

   Anil R Gholkar

财团

相应的作者

对应到大卫·门德罗．

相互竞争的利益

A David Mendelow教授是纽卡斯尔神经外科基金会有限公司的董事，并因参加Codman, Stryker和Novo Nordisc的咨询委员会会议而获得荣誉。

作者的贡献

ADM、PMM和BAG负责研究构想、方案设计和研究协调。GDM在整个研究过程中提供了统计指导，并协助初步研究设计。ARG协调并支持CT扫描采集和分析，还参与了研究管理。ENR参与了这项研究的发展。所有作者都参与了手稿的起草，并在提交出版前获得了批准。

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