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急性憩室炎腹腔镜灌洗与切除术(DILALA)的治疗:一项随机对照试验的研究方案

试用体积12，文章号:186（2011）引用本文

摘要

背景

穿孔憩室炎是一种发病率很高的疾病。最近发表的报告表明腹腔镜灌洗术并发症少，住院时间短。到目前为止，还没有随机研究发表过任何结果。

方法

DILALA是一项斯堪的纳维亚的随机试验，比较腹腔镜灌洗术(LL)和传统的哈特曼手术(HP)。主要终点是12个月内再次手术的次数。次要终点包括死亡率、生活质量(QoL)、再入院、健康经济评估和永久性造口。当需要手术时，病人也包括在内。进行腹腔镜检查，如果诊断为Hinchey III级，则将患者纳入并随机1:1，分为LL或HP。患有LL的患者接受> 3L盐水腹腔注射，盆腔引流放置和持续抗生素。随访时间分别为6-12周、6个月和12个月。在出院6个月和12个月时填写QoL-form。纳入80例患者(40+40)。

讨论

HP伴有高发生率的并发症。不仅初次手术会引起并发症，而且后续手术的发病率也很高。因此，患者的综合治疗风险很高。DILALA试验的目的是评估腹腔镜灌洗对Hinchey III级穿孔憩室炎患者是否是一种安全、微创的方法，从而减少再次手术，降低发病率、死亡率、费用和提高生活质量。

试验注册

英国临床试验注册(ISRCTN)ISRCTN82208287http://www.controlled-trials.com/ISRCTN82208287

同行评审报告

背景

复杂性憩室炎有时需要紧急手术治疗，发病率相当高[1］．根据Hinchey分级表按严重程度分级，其中I和II代表含脓肿，III和IV代表结肠穿孔和化脓性(III)或粪便(IV)渗漏[2］．Hinchey III和IV的传统治疗方法是开放手术，切除受影响的节段，盲封闭远端切除线和分流结肠造口，即Hartmann's手术[3.- - - - - -6］．另一种选择是切除结肠吻合术[3.］．哥德堡Sahlgrenska大学医院的一项回顾性研究研究了2003年至2008年间收治并手术的所有复杂憩室炎患者(n = 106) [7］．18%的患者在首次入院期间至少进行了一次再手术，平均住院时间为17天(1-111天)。死亡率为6%，与类似研究没有差异[2，6］．并发症的数量表明患者有相当大的痛苦、发病率和资源消耗[7］．只有56%接受Hartmann手术的患者后来接受了造口翻转手术[7］．另有研究表明，仅Hartmann's程序逆转术的发病率为20%(3-39)，死亡率为1-6%[8，9］．

最近发表的几篇报道提出了一种治疗穿孔憩室炎的新原则，包括腹腔镜、灌洗和引流，不进行结肠切除术[10- - - - - -16］．一项包括92例腹腔镜灌洗患者的前瞻性研究显示，发病率和死亡率分别为4%和3%。不需要再次干预。89例患者术后2天(1-9)无发病，恢复口服，8天(7-19)出院[17］．

詹森等人[17]的研究表明，与开腹手术相比，腹腔镜结肠癌切除术的生活质量更高，尽管几乎没有证据表明腹腔镜手术比开腹手术更具成本效益[18]，最近的一项卫生技术评估表明，由于减少手术措施和缩短住院时间，穿孔化脓性憩室炎的灌洗具有经济效益[19］．考虑到这一点，有几个因素有利于新的治疗方法，腹腔镜和灌洗。

在证明腹腔镜灌洗是Hinchey III级穿孔憩室炎的首选治疗方法之前，需要进行随机研究。19］．这是一项始于斯堪的纳维亚半岛的针对复杂憩室炎的随机试验。

方法

研究目标

dilala试验是一项随机试验，将腹腔镜灌洗术与哈特曼1:1的治疗急性穿孔憩室炎进行比较。

端点

主要终点是首次紧急手术后12个月内再次手术的次数。

次要终点包括再次入院、术后伤口或深部感染、术后血栓形成、疝、需要住院或手术的肠梗阻、其他并发症、12个月内的总住院时间(憩室炎和并发症)、生活质量、健康经济分析、初次手术后30天内的死亡率、12个月内的死亡率、永久性造口、在医院数据库中登记的24个月的再入院和再手术。

入选标准

诊断性腹腔镜的纳入标准

  • 临床症状(左下腹疼痛、腹膜炎)

  • 体温升高

  • c反应蛋白和白细胞计数升高。

  • 放射学显示有游离气体和/或腹腔积液的迹象

  • 急诊手术由主治医生决定

  • 对于伴随疾病可以进行手术

  • 知情同意

随机标准

  • 诊断性腹腔镜检查的Hinchey III级，即游离液

排除在随机化之外

  • Hinchey I - II级腹腔镜检查，即无游离液

  • 腹腔镜检查为Hinchey IV级，即严重粪便污染

  • 除憩室炎外的其他病理诊断可解释为腹膜炎

Hinchey分级[2］

Ia阶段:Phlegmonae

Ib阶段:憩室炎伴绞痛周围或肠系膜脓肿

第二阶段:憩室炎伴盆腔脓肿

第三阶段:憩室炎伴广泛化脓性腹膜炎

第四阶段:憩室炎伴广泛性粪便性腹膜炎

外部效度

所有考虑接受紧急手术的急性憩室炎患者都在每个参与中心的“筛查日志”中登记。不符合纳入标准的患者，以及纳入但未随机分组的患者或随机分组后被排除的患者均被登记。

随机化和外科手术

当需要手术时，考虑将患者纳入。手术从诊断性腹腔镜检查开始。腹部所有四象限都必须观察，以确定没有其他或伴随的病理。确诊为Hinchey III级憩室炎后，对患者进行随机分组。腹腔镜灌洗和哈特曼手术的随机分组为1:1。Hinchey I级、II级和IV级被排除在随机分组之外，并根据当地指南进行治疗。

随机灌洗的患者接受至少3L的体温，直到清澈的液体返回。被动引流置于骨盆至少24小时，术后根据当地指南继续使用抗生素。

随机接受哈特曼手术的患者被转换为开放手术，随后切除结肠炎症部分并进行结肠造口术。被动引流置于骨盆至少24小时，术后根据当地指南继续使用抗生素(图1）.

图1
图1

包括:流程图．

全尺寸图像

所有手术标本均需进行组织学检查。如果组织学检查结果证实了憩室炎以外的发病机制，则该患者将被排除。

后续

所有随访包括血红蛋白、c反应蛋白、白细胞计数、有无造口、再导纳/s、再手术/s。出院后的临床随访最少安排在6-12周、6个月和12个月。随机选择计划造口翻转的HP患者在该手术后将接受至少6-12周的随访，无论初次手术后的早期随访计划如何。所有患者在12个月内接受结肠镜检查、计算机断层结肠镜检查或双重对比钡灌肠。

与健康相关的生活质量

要求所有患者在出院当天、6个月和12个月填写一份生活质量表。此表格包括EQ5D、SF 36 [20.] eortc-c30 [17]和-CR38 [21］．问题集中在肠道症状、造口护理、日常生活活动、健康经济状况和需要再次入院或再次手术的肠道相关事件。

卫生经济学评估

基于Björholt等人提出的模型，将根据临床记录表格(CRF)中收集的信息进行健康经济分析[22］．该模型将与灵敏度计算结合使用，以确定可靠的结果。

数据收集和监测

外科医生将填写手术和每次随访的CRF。住院CRF由护士填写。患者在出院时和每次随访时填写生活质量表。所有crf和生命质量形式都返回到Sahlgrenska大学医院的试验协调中心。来自crf和生命质量的所有数据都存储在服务器上，并保存在Sahlgrenska大学医院数据库中。只有首席研究员和副首席研究员可以在双方同意的情况下提取数据进行分析。

一个不参与试验的独立科学家安全委员会将在达到预期收益的一半时分析安全性。

统计分析

迄今为止，唯一一项关于腹腔镜灌洗手术的前瞻性研究报告(n = 92)首次发作后再次手术的发生率为1%，而其他7项研究(均为回顾性研究)的再手术发生率在0%至100%之间，均为结肠切除术[18］．在我们的回顾性研究中[7我们发现40%的患者在一年内因同样的疾病再次手术，其中许多是造口逆转。为了能够检测到再手术减少40%到10%，每个组必须包括至少32名患者。该计算基于二项式近似、80%的幂和5%的显著性水平。鉴于试验的流程图相对复杂，而且所有程序都是紧急手术;纳入80例随机患者(40 + 40)。

随机分组是由试验统计学家使用Excel中的分析工具包生成的。对于每个参与的中心，一次发送一个10块的区块。该包装由10个封闭的信封组成，外面的数字为1-10，在随机事件发生时依次打开。

参与医院

所有参与中心都是设有急诊室和腹部手术的医院。

到目前为止，参与的医院有萨尔格伦斯卡大学医院、努尔大学医院组织、Örebro大学医院、Skövde医院/KSS、Alingsås医院、卡尔斯塔德中央医院、赫列夫大学医院、罗斯基勒大学医院和欧登塞大学医院。另有六家医院正在成为参与机构。

道德

该试验已获得丹麦(议定书号H-4-2009-088)和瑞典(EPN/Göteborg Dnr 378-09)伦理委员会的批准。在丹麦的参与中心，外科医生必须得到病人的知情同意。

在瑞典的参与中心，如果病人的意识因脓毒症而受损，外科医生可以在通知亲属后将病人包括在内。

讨论

需要手术的穿孔憩室炎是一种潜在的致命疾病，发病率和死亡率都很高[8］．尽管自1921年哈特曼手术提出以来，手术技术和结果都有了长足的发展[23]，对于Hinchey III-IV级穿孔憩室炎，手术入路无显著改变。不仅原发手术有并发症，反转手术也有并发症[9］．因此，患者的综合治疗风险很高。憩室病一般会消耗大量资源[24]，特别是并发症的严重程度和数量会导致成本增加。因此，如果可以引入一种替代手术技术来尽量减少再次手术、再次入院和永久造口，这对患者和社会都是有益的。最近描述的腹腔镜灌洗技术用于治疗穿孔性憩室伴腹膜炎(Hinchey III)可能是这样一种替代治疗方式，但它仍有待于在随机试验中验证。目前，我们知道至少有三个随机试验，Scandiv研究基于消化外科，Akershus大学医院，奥斯陆[25]，在阿姆斯特丹学术医疗中心外科的妇女试验[26]，以及爱尔兰圣文森特大学医院的拉普兰研究[27］．

DILALA试验的目的是评估腹腔镜灌洗对Hinchey III级穿孔憩室炎患者是否是一种安全、微创的方法，从而减少再次手术，降低发病率、死亡率、费用和提高生活质量。2月1日开始纳入圣2010年至2011年3月，八家医院纳入了患者，另有三家医院已完成了开始纳入的步骤。

纳入期将于2013年结束。

信息披露

所有作者都同意提交，并参与了研究设计和本手稿的准备。

缩写

DILALA:

腹腔镜下灌洗与切除术

噢,

腹腔镜灌洗

惠普:

哈特曼的过程

生命质量:

生活品质

CRF:

临床记录表

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确认

这项工作得到了瑞典医学学会，哥德堡医学学会资助:Västra Götaland地区，Sahlgrenska大学医院的资助。

作者信息

作者及隶属关系

  1. Alingsås医院外科，Södra林加坦，Alingsås, 441 83，瑞典

    安德斯·托内尔

  2. 萨尔格雷斯卡大学医院外科/Östra, Göteborg, 413 45，瑞典

    伊娃·安杰内特，伊丽莎白·冈萨雷斯，简·希斯和伊娃·哈格林德

  3. 罗斯基勒大学医院外科，Kögevej 7-13，罗斯基勒，4000，丹麦

    Per Jess & Henrik Ovesen

  4. 瑞典国立大学医院组织外科，Trollhättan, 461 85

    Zoltan Lackberg

  5. Herlev大学医院外科，Herlev Ringvej 75, Herlev, 2730，丹麦

    雅各布·罗森博格

  6. 外科，Skövde医院/KSS, Skövde, 541 85，瑞典

    Stefan Skullman

作者
  1. 安德斯·托内尔
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  2. 伊娃Angenete
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  3. 伊丽莎白•冈萨雷斯
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  4. 珍希斯
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  5. /杰斯
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  6. Zoltan Lackberg
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  7. Henrik Ovesen
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  8. 雅各布·罗森博格
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  9. Stefan Skullman
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  10. Eva复合
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财团

斯堪的纳维亚手术结果研究小组(SSORG

相应的作者

对应到安德斯·托内尔．

额外的信息

相互竞争的利益

作者宣称他们之间没有利益冲突。

作者的贡献

EH是首席研究员，发起了试验，参与了试验的规划，也是方案撰写委员会的一员。JR是副首席研究员，一直是试验计划的一部分，以及方案撰写委员会。

AT、EA、PJ、ZL、HO和SS是试验计划的一部分，也是方案编写委员会的一部分。AT和EA也分别是博士生博士后，积极参与试验工作。注册护士EG和JH都参与了试验的规划，访问了参与试验的医院，启动了试验，创建了数据库，并负责试验的数据收集和后勤。所有作者都在积极地写作和审稿。

作者提交的图片原始文件

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权利和权限

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转载及权限

关于本文

引用本文

索内尔，A，安杰内特，E，冈萨雷斯，E。et al。急性憩室炎腹腔镜灌洗与切除术(DILALA)的治疗:一项随机对照试验的研究方案。试用12， 186(2011)。https://doi.org/10.1186/1745-6215-12-186

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关键字

  • 憩室炎
  • 急性憩室炎
  • 永久的气孔
  • 复杂的憩室炎
  • 穿孔憩室炎

试用

ISSN: 1745 - 6215

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