经典阴阳补方治疗骨质减少:一项随机对照试验的研究方案

背景

骨质疏松症是一个日益严重的全球性问题，骨折造成的负担最大。然而，大多数成人骨折发生在“骨质减少”(骨密度(BMD)仅略低于年轻正常人)的人群中。由于长期药物治疗是一种昂贵的选择，后果和副作用不确定，天然草药疗法提供了一个有吸引力的选择。本研究旨在评价经典阴阳补方治疗骨质减少症对骨密度的影响及安全性，并探讨其作用机制。

方法/设计

我们提出了一项多中心双盲随机安慰剂对照试验，以评估经典阴阳补方治疗骨质减少的疗效和安全性。纳入年龄在55 - 75岁、骨密度低(t评分在-1 ~ -2.5之间)、中医肾虚的受试者，随机分为治疗组和对照组。治疗组给予经典阴阳补颗粒治疗，对照组给予安慰剂治疗。主要预后指标为采用双能x线骨密度仪测定腰椎和股骨近端骨密度。次要结果将包括用视觉模拟量表测量的疼痛强度、生活质量、骨代谢血清标志物、神经内分泌免疫网络指数和安全性。

讨论

如果经典阴阳补方能增加骨量而不产生不良反应，这可能是治疗骨质疏松症的一种新策略。进一步阐明中药方治疗骨质疏松症的作用机制。

试验注册

这项研究已在ClinicalTrials.gov上注册，NCT01271647．

骨质疏松症在世界范围内是一个日益严重的问题，骨折造成的负担最大。然而，大多数成人骨折发生在“骨质减少”(骨密度(BMD)仅略低于年轻正常人)的人群中。因此，人们对开发预防骨质流失的方法很感兴趣。目前批准用于治疗和/或预防骨质减少的药物包括双膦酸盐、雌激素或雌激素/孕酮联合制剂的激素替代疗法、降钙素、雷洛昔芬和甲状旁腺激素。但这些疗法的短期和长期后果(不良反应)仍在不断被发现。不良后果包括癌症、心脏、皮肤、胃肠、妇科、免疫、代谢、肌肉骨骼、神经、精神和呼吸事件。

由于长期药物治疗是一种昂贵的选择，后果和副作用不确定，天然草药疗法提供了一种可能的选择。经典阴阳补方(CYYTF)长期以来一直被用于治疗骨质疏松症或骨质减少症。对此已经提出了几种假定的机制。这些包括刺激成骨细胞增殖和分化，成骨和抑制骨吸收，作为雌激素样功能。因此，中国治疗骨质减少症的指南包括天然草药疗法。然而，目前还没有随机安慰剂对照试验来验证其治疗骨质流失的有效性。本研究是在一项随机、双盲、安慰剂对照试验中，研究使用经典阴阳补方(CYYTF)的中草药干预对骨质减少患者提高骨密度的效果。本研究结果将为经典阴阳补方(CYYTF)干预增加骨质减少者BMD的价值提供证据。此外，本研究可以部分确定其作用机制。

研究设计

本临床试验为多中心、随机、双盲、安慰剂对照设计。受试者将在四家医院进行招募:1)上海中医药大学附属龙华医院;2)复旦大学附属华东医院;3)上海市杨浦区中心医院;4)西安红十字会医院。本研究在中国的4个地点进行。

伦理问题

本研究已获上海中医药大学伦理委员会(No: 2011LCSY002)批准。每个参与中心都获得了当地机构审查委员会的批准。所有研究参与者将在参与前签署书面知情同意书。

患者人数和招募程序

研究人群包括年龄在55岁至75岁之间的个体，骨密度低于年轻成人平均(YAM)的80%(腰椎或髋关节的T评分为-1.0至-2.5)。YAM和T分值的数据来自20至29岁健康女性的参考数据[1］．辨证为肾虚者纳入。在中医中，肾虚证是肾和神经内分泌免疫网络虚的总称，其症状主要有:腰痛、腰膝酸痛无力、头晕、乏力、自汗、掌心、足底、胸部有冷热感、烦躁不安、失眠、脉象微弱、舌红无毛或粗大、湿热、苔白。

患有原发性甲状旁腺功能亢进等疾病的受试者将被排除在外;库兴氏综合征;由于下丘脑、垂体或性腺功能不全而过早绝经;糖尿病控制不良(HbA1c>8.0%);或其他引起继发性骨质疏松的原因。在任何时候服用过双磷酸盐的受试者也将被排除在外。该试验将排除在前2个月内服用糖皮质激素、降钙素、维生素K、活性维生素D化合物或激素替代疗法的个体。此外，血清钙(Ca)水平高于10.6 mg/dL (2.7 mmol/L)或低于8.0 mg/dL (2.0 mmol/L)，血清肌酐水平高于1.5 mg/dL (133 μmol/L)，或临床显著的肝脏疾病也被排除在外。此外，患有恶性肿瘤或身体或精神残疾的受试者，以及哺乳期或怀孕患者将被排除在外。

这项研究将按照《赫尔辛基宣言》中概述的保护患者的原则进行，并由适当的机构审查委员会批准。每位参与者在接受任何检查或研究程序前，均应签署书面知情同意书，以遵守良好临床实践。我们将利用EpicCare数据库来确定所有年龄在55-75岁之间的人，他们在过去两年内在四家医院中的任何一家做过DXA扫描，并且髋关节(股骨颈或转子)和/或脊柱的骨密度在t评分-1.0和-2.5范围内。包括中医辨证为肾虚的患者。最初符合这些资格标准的患者将完成额外的基线测试，并将随机分为治疗组或对照组。

干预措施

符合条件的患者将被随机分为两组:安慰剂和中药(18克，每天两次)。所有药物将口服6个月。在本研究中，治疗医师、受试者、调查人员和统计人员对治疗分配不知情。在这方面，试验是双盲的。受试者随机化将使用随机数字发生器集中进行，并将根据中医辨证进行分层(证，与西医疾病相关，由中医医生分类的一组体征和/或症状组成[2］．中医辨证是以症状为基础，有助于识别疾病的一个子集)。患者在随访6个月和12个月时去看医生。

随机化和分配

当研究参与者符合纳入标准并签署知情同意书时，进行治疗分配。远程治疗师将把参与者注册到数据库中，然后询问他们是否准备好进行随机化。远程治疗师输入“是”后，表格后面的特定地点随机化程序会显示参与者的分组编号(安慰剂vs中药)。数字1显示病人登记和分配的过程。研究参与者将在每个地点随机分成2和4个随机大小的块。特定地点的随机化列表将由计算机生成(即由个性化的基本可视代码程序生成)，并由未参与该研究的高级数据管理人员对研究人员隐藏。根据CONSORT指南，这些信息将保持机密，不会与研究地点共享。本试验采用前瞻性、随机、结果盲法设计，其中所有结果评估均由研究助理进行，对治疗分配不知情，且不涉及患者同意和管理。

结果测量

该研究的主要结果是研究药物治疗后6个月和12个月的骨密度。次要结果包括疼痛强度、生活质量、骨转换标志物的相对变化、神经内分泌免疫指数和安全性。

骨密度(BMD)评估

腰椎BMD (L1-4)和股骨BMD将在三个测量点(基线、治疗后6个月和12个月)进行测量，使用美国Hologic公司的双能x线吸收密度计。双能x射线吸收仪(DXA)记录的测量精度将通过使用局部脊柱“幻影”的连续测量来评估。不同参与者中心的DXA测量的变异性也将通过使用相同的脊柱“幻影”技术进行评估。使用该技术，本研究中每种仪器的长期变异系数估计小于1%。在研究过程中，这些“幻影”测量将用于调整骨密度测量中的任何“漂移”。

骨转换评估

在基线和治疗后6个月收集血清样本，测量骨转换标志物，包括I型胶原n末端肽(NTX)、血清骨特异性碱性磷酸酶(BALP)、血清骨钙素(OC)、血清I型胶原n末端前肽(PINP)、I型胶原羧基末端前肽(CTX)和血清I型胶原羧基末端前肽(PICP)。

与健康有关的生活质量

ECOS-16问卷旨在测量绝经后骨质疏松妇女的健康相关生活质量(HRQoL)。它是基于对患有骨质疏松症的妇女的两种疾病特异性HRQoL问卷的组合:骨质疏松症生活质量问卷(OQLQ) [3.]及欧洲骨质疏松症基金会(QUALEFFO)的生活质量问卷[4］．新问卷的16个项目被定性地分为四个维度。这四个维度的性质也表明，它们可以进一步结合起来，产生两个总结性分数，其中一个物理分数包括身体功能和疼痛，另一个将疾病恐惧和心理功能包括在心理分数中。这两个摘要分数可以结合起来，提供问卷的总分数。然而，虽然这16个项目在定性上可以分为四个维度，但这是一份单维度的问卷，根据定量分析[5］．每项评分范围为1 ~ 5分。ECOS-16问卷生成一个由回答项目的算术平均值得出的单一摘要分数，因此总分范围从1(最佳HRQoL)到5(最差HRQoL)。该问卷将在所有测量点(基线、治疗后6个月和12个月)完成。

疼痛评估

视觉模拟量表(Visual Analogue Scale，简称VAS)衡量的是疼痛程度，疼痛评分范围从0(没有疼痛)到100(有史以来最痛)[6］．在操作上，VAS评分通常是一条长度为100毫米的水平线，两端用单词描述符固定。病人在线上标出他们觉得代表他们对当前疼痛的感知的点。然后，通过从线的左手端到患者标记的点以毫米为单位测量VAS评分。在所有测量点(基线、治疗后6个月和12个月)测量VAS评分。

不良事件评估

在每个访问点，所有受试者都将被问及治疗期间的不良事件(AEs)，所有报告的不良事件将被分析，无论研究者对因果关系的评估如何。将使用医学监管活动词典(MedDRA, 8.1J版)对报告的不良事件进行分类。

样本量的考虑

我们根据以下计算计算本试验所需的样本量:n = 2σ²×f(α,β)/(μ₁- - - - - -μ₂）²［7］．首先，我们估计绝对改善7.8%(从μ₁对μ_2，μ₁= 0.803， μ₂= 0.866)可能是最小的临床相关差异[8］．其次，我们假设基线时BMD的标准差为0.125 (σ = 0.125) [9］．基于这些假设，我们将要求每组84例患者至少具有90%幂β = 0.1，并排除双侧I型误差5% α = 0.05。假设停药率为20%，这个数量的患者实际提供的电力不足80%。因此，我们将招募约204例患者，每组102例。

统计分析

数据将根据意向治疗原则收集和分析。标准统计技术将用于描述两组患者的特征。我们将比较两组的基线特征，如果出现不可比性，我们将进行二次分析，调整差异。使用重复测量的方差分析比较两组之间的主要结果BMD。如果需要对可能的基线不可比性进行调整，将进行协方差分析。

骨质疏松症是老年人发病和死亡的主要原因。对于有骨质疏松风险的个体，干预措施的目的是防止病情恶化，而对于那些已经出现低骨密度或骨折的人，治疗的目的是防止进一步的骨质流失，以降低初始或后续骨折的风险。目前，还没有很好的证据表明这些骨密度差异可以转化为骨折复位的变化。然而，低骨密度(BMD)是已知的骨折危险因素，也是新的椎体骨折的有力预测因素[10，11］．先前的一篇文章报道，在调整年龄和BMI后，中国南方女性脊柱BMD每降低1个SD，发生椎体骨折的几率为2.3(1.6-3.3)，股骨颈BMD每降低1个SD，发生椎体骨折的几率为2.1(1.37-3.20)[12］．一份最新的出版物显示，普遍存在椎体骨折的女性骨密度明显低于未普遍存在椎体骨折的女性[13］．因此，我们使用BMD作为主要结果。

雌激素对骨骼具有重要的抗代谢和合成代谢作用，雌激素缺乏在骨质疏松症的发展中起着核心作用[14］．激素替代疗法可有效防止绝经后妇女骨质流失[15，16]并减少骨折的发生率[17，18］．然而，绝经后HRT的长期接受度或依从性普遍较差，原因是其潜在的并发症，如子宫增生和乳腺癌[19，20.］．最近的一项研究表明，许多非豆科植物含有丰富的植物雌激素，这被认为是治疗绝经后骨质疏松症的潜在候选者[21］．在非豆科植物中，灯盏淫羊藿(Epimedium brevicornum maxim)是一种具有百年历史的草药。中医称其有“补骨”功效，用于治疗肌肉骨骼疾病[22］．淫羊藿衍生的植物雌激素类黄酮(EPF)已被证明可以预防绝经后晚期妇女的骨质流失，与安慰剂对照组相比，EPF治疗组的BMD显著维持[23］．在本研究中，经典阴阳补方含有多种植物雌激素，如异黄酮、木脂素和香豆素。如果这项研究证明了经典阴阳补方的有效性和安全性，那么在临床上减少骨量流失方面将取得重大进展。

弹道导弹防御:

(骨密度)

测定仪:

(双能x线吸收仪)

CYYTF:

(经典阴阳补方)

血管:

(视觉模拟量表)

中医:

(中医)

山药:

(年轻人的意思是)

epf:

(淫羊藿衍生的植物雌激素类黄酮)

NTX:

(I型胶原蛋白n末端肽)

BALP:

(骨特异性碱性磷酸酶)

度:

(骨钙素)

PINP:

(I型前胶原n端前肽)

CTX:

(i型胶原蛋白羧基末端末端肽)

PICP:

(I型胶原前羧基末端前肽)

OQLQ:

(骨质疏松症生活质量问卷)

HRQoL:

(与健康有关的生活质量)

QUALEFFO:

(欧洲骨质疏松基金会生活质量问卷)。

国家基础研究计划项目(973计划，2010CB530400 to YW)和国家自然科学基金重点项目(30930111 to YW)资助。

作者及隶属关系

1. 上海中医药大学附属龙华医院，上海200032

   杨峰，唐德智，崔学军，边琴，石琦，王永军

2. 陕西中医药大学，咸阳712000

   冯杨

3. 上海中医药大学脊柱研究所，上海，200032

   唐德智，崔学军，边琴，石琦，王永军

4. 罗彻斯特大学肌肉骨骼研究中心骨科，罗彻斯特，纽约，14642，美国

   乔纳森·D·霍尔兹

5. 罗切斯特大学环境医学系，罗切斯特，纽约，14642，美国

   乔纳森·D·霍尔兹

相应的作者

对应到智唐或Yong-Jun王．

相互竞争的利益

作者宣称他们之间没有利益冲突。

作者的贡献

FY、DZT、XJC、QB、YJW、QS参与了本研究的设计。所有作者都对程序手册的制定、研究方案的实施和数据的获取做出了贡献。FY、DZT、XJC共同起草稿件，JDH对稿件进行修改。所有作者都提供了重要的修改，并批准了最终的手稿。

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