在线临床数据管理服务能否帮助改善发展中国家的数据收集和数据质量?

背景

电子病历系统的数据收集已被证明对科学研究和改善医疗保健有帮助。在印度尼西亚和荷兰的一个多中心试验中，选择了一个基于网络的系统，使所有参与的中心都能方便地访问数据。本研究评估引入由电子病例报告表格(eCRF)组成的临床试验数据管理服务(CTDMS)是否能有效地收集数据和监测治疗情况。

方法

输入的数据项在在线提交时自动检查不一致。数据分为主要数据项和次要数据项。在试验的前五个月，我们分析了主要和次要项目的错误总数和错误率的变化。

结果

在最初的5个月里，51名患者被纳入研究。主数据的错误率为1.6%，而辅助数据的错误率为2.7%，而可接受的错误率分别为1%和2.5%。

结论

所提出的分析表明，在引入CTDMS五个月后，主要和次要数据错误率反映了可接受的数据质量水平。此外，这些错误率随着时间的推移而降低。CTDMS的数字化性质以及该数据的在线可用性，使人们能够快速简便地了解治疗方案的遵守情况。因此，CTDMS可以作为培训和教育医生的工具，并可以改进治疗方案。

需要收集有关医疗需求的数据，以评估干预措施和当前保健做法的有效性[1］．此外，电子病历(EMR)系统的数据收集已被证明有助于科学研究的数据收集，并有助于改善医疗保健。这些EMR系统允许早期识别缺失数据和患者可能失去随访，这对于进行适当的科学研究至关重要[2- - - - - -6］．

临床试验数据管理服务(CTDMS)已被引入，用于在印度尼西亚和荷兰开展多中心临床试验。印度尼西亚也采用了同样的系统来监测鼻咽癌(NPC)的治疗结果。

在大多数国家，鼻咽癌是一种孤儿病，但总体而言，全球每年有80万例新病例，在北非、中国南方和香港以及东南亚半岛(包括马来西亚、越南、泰国、新加坡和印度尼西亚)流行。

在印度尼西亚，鼻咽癌是头颈部最常见的癌症，排名第4位^th男性最常见的肿瘤。发病率估计为10万分之6，每年有1.2万新病例[7，8］．在印度尼西亚，人们对鼻咽癌的治疗结果知之甚少。

之所以选择CTDMS系统，是因为其基于网络的特性使所有参与方都可以获得数据。这个在线可访问的数据系统使主要研究者更容易检查数据的不一致之处。资深医生可以很容易地看出治疗是否符合规程。

本研究评估引入由在线病例报告表格(eCRF)组成的CTDMS是否能改善患者的预后。评估的重点是数据质量和识别患者护理过程中可能的瓶颈。

本研究通过分析数据项中的错误来调查基于网络的CTDMS是否有助于适当的数据收集。通过治疗方案与实际治疗的比较，分析了患者护理中的瓶颈问题。

CTDMS是为鼻咽癌临床试验构建的:早期发现原发性和复发性鼻咽癌使用(抗)EBV肿瘤标志物和评估鼻咽癌的初级治疗(资助KWF NKI-2008-4233)。附录1提供了CTDMS的技术描述。该数据库由10个在线eCRF组成。为了防止输入错误，在NPC临床试验开始之前，数据验证规则被实施到eCRF中。这些数据验证规则评估某些预先指定的条件是否有效，因此可以查明遗漏或错误数据。在线警告消息在检测到错误时通知数据管理器(输入数据)。通常使用的检查是，例如，范围检查，验证值是否在研究协议规定的边界内，以及强制性的字段检查(即。“此字段不能为空”)。

在10份eCRF中，有9份在研究期间需要每位患者多次填写，只有1份需要每位患者填写并提交一次。这些提交的每一个都是表单的独特实现。例如，对于一位患者，在基线测量期间完成了实验室表格，就在治疗开始之前。一旦通过CTDMS提交了该表单，就可以实现该患者存储在数据库中的实验室表单。患者接受治疗后，填写一份实验室表格并再次提交。然后，数据库包含该患者的两种实验室形式的实现。如果每个实现包含错误，则可以多次提交。我们注意到，不可能声称没有显示警告消息的输入表单是干净的，因为以后可能会发现新的错误。

完成eCRF的数据管理人员可以选择忽略(覆盖)警告消息，但是在这种情况下，他/她需要提供记录在审计跟踪条目字段(错误日志)中的解释。当输入了不正确的值或数据类型、检测到遗漏或更改了先前输入的值时，还会创建警告消息和错误日志。更改的值被认为是(以前未检测到的)现在已经纠正的错误(除非更改的值还触发了一个检查，在这种情况下，数据被认为是不干净的)。

eCRF包含不同数量的数据。要输入的每个字段都被认为是一个数据项，它被指定为主要的或次要的。主要数据项是被认为对NPC临床试验主要终点评估以及治疗方案评估至关重要的数据。次要数据项是评估临床试验次要终点所需的数据。

作为可接受的数据质量水平，主要数据点的错误率为1%，次要数据点的错误率为2.5% [9］．我们展示了试验过程中错误率的变化，每次提交的错误数量，以及每次提交的每个表单的数据质量变化。

在2009年11月至2010年3月期间，共有51名患者的4860个数据项被输入。这是一个估计3年长的应计期的前5个月。共提交了433个eCRF，其中329个是独特的实现。每份CRF已提交1至4次。表格1提供提交的eCRF和数据项的概述。

在提交的433个eCRF实现中，有287个是第一次提交的，没有主要数据错误2)，而253个表单(实现)是第一次提交，没有二次数据错误(表3.)．所有表单的主数据错误都不超过两个。其中一个表单在第一次提交时包含10个辅助数据错误。这是输入错误患者的基线患者注册数据。一般来说，随后提交的文件包含更少的错误(图1)．

九个表单中有六个表单每次提交的错误(每个实现)．

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例如，“病理、分期和给予治疗”eCRF共包含89个独特的数据项，每个eCRF的数据项数量从2到18(表2 - 18)1)．在这89个项目中，40个被列为主要数据，其余49个被列为次要数据。初次提交的主要数据错误率为3.3%，辅助数据错误率为8.4%。

为了评估数据质量随时间的变化，主要和次要数据中未解决错误的比例随时间绘制(以月为单位)。数字2(一个)显示研究开始五个月内提交的唯一数据项的累积数目和未解决的错误数目。数字2 (B))表示主数据项和辅助数据项的未解决错误百分比的变化。尽管未解决的错误的绝对数量随着时间的推移而增加(由于患者的累积)，错误数据的比例正在下降。研究开始五个月后，主要数据项的错误率为1.6%，次要数据项的错误率为2.7%。虽然还没有达到适合最终分析的水平，但在研究初期，数据质量的标准是很高的。

(A)输入的唯一数据项的累计数量(黑色)，输入的主要数据项的数量(蓝色实线)和未解决的错误(蓝色虚线)，输入的次要数据项的数量(红色实线)和未解决的错误(虚线)．(B)随着时间推移未解决的主要(蓝色)和次要(红色)错误的百分比。水平线是最后分析的目标。

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在本研究中，我们发现初级数据项的错误率为1.6%，而在早期的研究中，在相同的设置下，由于大量数据丢失和数据质量较差，数据无法分析。通过这种实时数据监控和内置检查，我们已经实现了可接受的数据质量水平。CTDMS防止我们在研究结束时丢失数据或以低质量的数据结束，这通常在这一点上无法再解决。

本文的分析表明，在引入CTDMS五个月后，主要和次要数据项的错误率反映了可接受的数据质量水平。此外，这些错误率随着时间的推移而降低。每次提交表单时错误的减少表明，在CTDMS的提示下，数据管理员和负责任的医生正在积极地解决错误。当检测到错误时，在线警告消息通知数据管理员(输入数据)，允许他们立即纠正数据，而不是与基于纸质crf相关的通常延迟。

显然，CTDMS鼓励当地数据管理人员验证输入的数据，并在必要时询问医生信息是否正确。数据管理人员必须在提交表单之前指定参数，以防CTDMS检测到错误数据，这也可能促使他们验证可用数据是否确实正确。这可能解释了为什么我们的结果显示干净数据显著增加，并且数据管理器的自我学习曲线是预期的。此外，错误日志提供了关于鼻咽癌患者治疗瓶颈的有价值的信息。

过去，作者曾指出，发展中国家现有的数据收集常常是有缺陷的[10，11］．Eiseman和Fossum(2005)强调现有的数据收集不够全面，有时不准确，并且在数据可以采取行动时往往已经过时。所有人都指出，没有这些数据，解决发展中国家健康问题所需的经验知识是不够的。特别是在战略规划、优先次序确定、监测和评价、宣传和一般政策制定方面[12- - - - - -14］．

这些意见支持我们推出网上病案系统，对改善数据收集和数据质素可发挥重要作用。因此，在分析过程中，我们也看到治疗程序往往不令人满意。关于NPC待遇的第一个分析已经提出，并与纪律小组的所有成员进行了讨论。主要的问题是放疗的持续时间。按照方案，66灰色放射治疗的时间最长应达到42天，但分析显示，平均治疗时间为66天，会导致治疗不足[15，16］．未来的分析必须表明，基于CTDMS系统的医生教育的干预最终是否会导致更好的治疗结果。CTDMS的数字化性质以及数据的在线可用性，可以快速、简便地了解治疗方案的遵守情况。因此，CTDMS可以作为直接培训和教育医生的工具。因此，在线病历系统的一个潜在的甚至更大的优势是能够监测来自教学医院的数据，特别是在发展中国家。通过这种方式，教师可以直接交流，也可以根据定制的教学计划访问参与的医院，这将使访问更加有效。

我们表明，在线临床数据管理服务可以提高发展中国家环境下的数据质量。在未来，我们希望在这种CTDMS的帮助下看到更少的随访损失和更好的治疗方案。为了在发展中国家开展更好、更有效的医疗保健项目和研究，我们认为在线数据系统是必不可少的。

CTDMS的数字化性质以及该数据的在线可用性，使人们能够快速简便地了解治疗方案的遵守情况。因此，CTDMS可以作为培训和教育医生的工具，并可以改进治疗方案。自从引进这个系统以来，医生的培训变得更加有效。

技术描述CTDMS

所选择的CTDMS是ALEA™3.0，它使用Microsoft Infopath 2007进行eCRF模板设计，使用Sharepoint Enterprise 2007在浏览器中呈现eCRF。数据存储采用SQL server 2008。CTDMS提供了一个全面的eCRF。它使用标准的浏览器，可以在任何连接到互联网的电脑上运行。该系统已经过验证，并由注册审核员认证，符合相关法规，如FDA的CFR 21第11部分。

CTDMS eCRF设计模块基于一个工业级的企业电子表单系统:用于表单设计的Microsoft Infopath 2007和用于数据输入的Microsoft forms Server 2007。这些组件使用数据和元数据的通用标准表示:CDISC的操作数据模型。在CTDMS中，各个组件共享一个用于存储和检索关于试验的信息的数据库，以及一个用于存储和检索患者数据的单独数据库。

CTDMS的在线数据管理模块是一个web浏览器应用程序，支持在线完成医疗保健研究的eCRF。它需要使用用户名和密码进行初始登录，并提供一个导航菜单，用于帐户已授予访问权限的所有试验，以及帐户已授予访问权限的选定调查人员。数据传输采用SSL加密，采用RSA 1024位公钥加密。

数据验证规则是使用Microsoft Office InfoPath提供的工具以及一些Xpath表达式实现到eCRF中的。实现了数据验证规则后，eCRF将在数据输入后立即自动检查数据。如果值与指定的条件不匹配，则错误警报将立即向用户提供反馈。此外，在完成eCRF之后，会提示用户提供引起验证错误的所有数据项的解释。这使用户能够提交带有验证错误的数据，同时提供符合监管机构要求的全面审计跟踪。表中提供了触发错误标志的数据验证规则示例4．

EMR:

电子病历

CTDMS:

临床试验数据管理服务

CRF:

病例报告表格

eCRF:

电子个案报告表格

全国人大:

鼻咽癌

EBV:

爱泼斯坦巴尔病毒。

作者要感谢Sri Wahyuni的数据收集和Donny Artika安排进行这项研究所需的所有许可。该项目得到了荷兰癌症协会的资助。

作者及隶属关系

1. 荷兰癌症研究所-安东尼·范·列文虎克医院头颈部肿瘤和外科，荷兰阿姆斯特丹

   Maarten A Wildeman, Renske francis & I Bing Tan

2. 生物识别部，荷兰癌症研究所-安东尼·范·列文虎克医院，荷兰阿姆斯特丹

   Jeroen Zandbergen, Andrew Vincent, Otilia Dalesio和Emile van der Donk

3. 印度尼西亚日惹Gadjah Mada大学耳鼻咽喉科

   Camelia Herdini & I Bing Tan

4. 荷兰阿姆斯特丹自由大学医学中心病理科

   雅普·米德尔多普

5. 荷兰阿姆斯特丹学术医学中心耳鼻咽喉科

   I Bing Tan

相应的作者

对应到马丁·怀德曼．

相互竞争的利益

自文章最初提交以来，E. Van der Donk，作为FormsVision BV的首席执行官，已经获得了ALEA软件商业化的权利。所有其他作者声明没有竞争利益。

作者的贡献

MW和JZ设计了临床记录表，构思了这项研究，参与了分析并撰写了手稿。AV分析数据并帮助撰写手稿。CH在日惹市引入了该系统。JM, RF和OD帮助设计研究和临床记录表。ED和OD提供在线系统。ED负责技术支持。IT部门监督了这项研究的执行。所有作者都阅读并批准了最终的手稿。

Maarten A Wildeman, Jeroen Zandbergen对这项工作做出了同样的贡献。

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