一项随机双盲交叉安慰剂对照临床试验，以评估含二氧化氯漱口水对口腔异味的影响

背景

以往的研究表明二氧化氯(ClO)的氧化性质和微生物功效₂)，然而，其对口腔异味的临床疗效仅通过感官测量(OM)或硫化物监测器进行了评估。目前还没有临床研究研究ClO的抑制作用₂使用气相色谱(GC)对挥发性硫化合物(VSCs)进行分析。这项研究的目的是评估含有ClO的漱口水的抑制作用₂使用OM和GC治疗早晨口腔异味。

方法

在15名健康男性志愿者中进行了随机、双盲、交叉、安慰剂对照临床试验，将他们分为两组。在第一个测试阶段，第1组受试者(N = 8)被指示用含有ClO的实验漱口水漱口₂，第2组(N = 7)使用安慰剂漱口水漱口，不含ClO₂．在第二个测试中，经过一周的冲洗期后，每组都使用相反的漱口水。

口腔异味在漱口前、漱口后和每30分钟到4小时用OM进行评估，硫化氢浓度(H₂S)，甲基硫醇(CH_3.SH)和二甲基硫化物((CH_3.）₂S)是人类口腔异味的主要VSCs，采用GC法进行评价。

结果

两组受试者的基线口腔状况无显著差异。含有ClO的漱口水₂根据OM改善早晨口臭，降低H浓度₂年代,CH_3.SH和(CH)_3.）₂S根据GC冲洗后4小时。OM与ClO得分₂显著低于没有ClO₂在所有考试时间。GC测量的三种VSCs浓度在所有检查时间也明显降低。三种气体中ClO的浓度₂显著低于没有ClO₂在大多数考试时间。

结论

在这项探索性研究中，ClO₂健康受试者使用漱口水可有效减少早晨异味4小时。

试验注册

ClinicalTrials.gov NCT00655772

口腔异味，也叫口臭或口臭，是一个通用术语，用来描述从口腔散发出的令人反感的气味。它是由几个因素引起的[1］．虽然有人提出一些口腔外原因(鼻炎、糖尿病、尿毒症等)，但临床研究显示，口腔内原因如牙龈炎、牙周炎、舌苔等是主要来源[2- - - - - -4］．挥发性硫化合物(VSCs)(主要是硫化氢(H₂S)，甲基硫醇(CH_3.SH)和二甲基硫化物((CH_3.）₂S))，是口腔异味的主要成分。VSCs主要是由口腔内细菌的腐蚀活动产生的。VSCs的底物是含硫氨基酸(即半胱氨酸、半胱氨酸和蛋氨酸)，这些氨基酸存在于唾液、牙龈颈液和舌苔碎屑中[5］．针对这些微生物，从而治疗口腔异味，不同种类的局部抗菌药物已被使用。

抗菌药物如氯己定(CHX)，十六烷基氯化吡啶(CPC)，三氯生，精油，锌盐，过氧化氢，碳酸氢钠和二氧化氯(ClO₂)已单独、以不同组合或与机械装置一起测试其减少口腔异味的功效[6］．CHX是研究最多的抗菌剂，也已测试其治疗口腔异味的功效。口臭患者的病例系列研究结果显示，0.2%或0.12% CHX冲洗效果显著[7，8］．最近，在一项针对口臭患者的双盲随机安慰剂对照临床试验中，对0.05% CHX漱口液与0.05% CPC和乳酸锌混合的漱口液配方进行了评估。15天后的结果证明了其疗效，显著减少了口臭相关的结果变量[9，10］．虽然CHX被认为是最有效的口服防腐剂，但长时间使用CHX会产生一些副作用，例如牙齿和舌头染色、味道不好和味觉减退[11，12］．尽管有此限制，含有CHX, CPC和乳酸锌的漱口水已被临床证明是有效的，单一疗法，漱口水可减少口腔异味[13］．

口腔细菌在睡眠期间的增殖会导致有害气体的释放，其中大部分是vsc，即使在健康的人早上呼吸时也是如此。14］．相当一部分健康的人抱怨有口腔异味。患有口臭的健康人可能会使用含有多种掩蔽剂或抗菌剂的漱口水。因此，最近的论文指出了比较研究的相关性，以验证漱口水对健康受试者早晨口臭的疗效[15- - - - - -17］．

最近，一种含有二氧化氯的漱口水(ClO₂)已在日本市场上市(ClO2 Fresh^®Bio-Cide International, Inc.， Oklahoma, USA和Pine Medical co.， Tokyo, Japan)。含有ClO的口腔漱口水₂现在在牙科实践中用作口腔或假牙的局部防腐剂[18- - - - - -20.］．先前的研究表明，ClO₂和绿泥石阴离子(ClO₂^-)会直接将VSCs氧化为无异味的产物，并透过这种氧化过程消耗作为VSCs前体的氨基酸[21］．此外，绿泥石阴离子对致臭微生物有很强的杀菌作用[20.，22，23］．

在大多数临床报告中，通过感官测量(OM)或便携式硫化物监测器(Halimeter™，Interscan co.， California, USA)测量VSCs总浓度来评估口腔异味[18，24］．带有半导体气体传感器的便携式硫化物监测器不仅可以检测vsc，还可以检测其他挥发性化合物[25，26］．由于气相色谱(GC)可以定量分析三种主要引起恶臭的物质(H₂, (CH_3.SH) ((CH_3.）₂S)，它被认为是诊断口臭最可靠的测量方法之一[27，28］．另一方面，OM被认为是临床上评价恶臭的金标准，但缺乏客观性[29］．OM严密模拟任何检测到异味的情况[30.，31］．

因为含有ClO的漱口水具有有效的抗菌作用₂已在体外验证[21]，本研究验证的假设是，当用GC分析VSCs时，漱口水也能有效减少人类的口腔异味。因此，这项研究的目的是临床评估含ClO漱口水的效果₂使用两种评估方法，OM和测量H的浓度来减少健康受试者的早晨口腔异味₂年代,CH_3.SH和(CH)_3.）₂S和GC。值得注意的是，本研究在设计上是探索性的，以测试药物(ClO)的“临床潜力”₂)，而不是它在不同人群中的相对有效性或广泛应用。

主题

受试者为15名健康男性志愿者，年龄19-38岁(平均年龄22.9±6.2岁)，无任何疾病，未接受抗生素或其他抗菌治疗，不吸烟。受试者收到了有关研究的口头和书面信息，并签署了参与同意书。在实验前进行口腔检查以评估受试者的口腔状况。我们排除了女性受试者，因为在一周洗脱期的交叉设计中，她们的月经周期可能会影响口腔异味[32］．

样本量的估计使用预期平均OM评分差异为1，受试者内方差约为平均OM评分差异为0.5，显著性水平为5%，幂为80%。结果表明交叉设计所需的样本量为15个受试者。

研究设计

本临床试验为随机、双盲和交叉设计，交叉阶段之间有一周洗脱期。受试者使用计算机生成的随机数被随机分配到两组。在第一个测试阶段，一组受试者(N = 8)被指示用10毫升实验漱口水漱口30秒，而另一组受试者(N = 7)则用10毫升安慰剂漱口水漱口。在一周的冲洗期之后，以排除实验漱口水的遗留影响，第二阶段测试以同样的方式进行，但每个受试者都用相反的漱口水漱口。在漱口前的第一次或第二次基线测量中，两组之间的任何恶臭测量都没有显著差异。同样，一周洗脱期后，第一次和第二次基线测量之间没有显著差异。因此，我们认为在一周的洗脱期，口腔状况恢复到基线，一周的洗脱期对于这样的探索性试验来说足够长了。

实验(与ClO₂)和安慰剂漱口水(不含ClO₂)由Pine Medical Co.为这项研究准备。考官和受试者都不知道漱口水是实验用的还是安慰剂。每种漱口水的含量如下:实验漱口水(ClO₂新鲜的^®)中含有0.16%的亚氯酸钠(NaClO .₂)，效果为0.1%的二氧化氯(ClO₂)、甘油、薄荷油、1.13%柠檬酸(pH调节剂)和蒸馏水。安慰剂漱口水含有甘油、薄荷油和蒸馏水;基本上与实验漱口水中的成分相同，除了ClO₂．两种漱口水都经过彻底的膜过滤，并装入用螺旋盖密封的塑料瓶中。

口腔异味评估

在早上9点左右进行测量，以评估早晨的呼吸气味。受试者被要求在评估前至少48小时内不吃气味强烈的食物，24小时内不使用有香味的化妆品，18小时内不饮酒。此外，他们亦被建议不要进食任何食物或饮料，并在评估当日上午取消日常的口腔卫生习惯[15］．在漱口前(基线)、漱口后以及之后每30分钟(漱口后0、3、30、60、90、120、150、180、210、240分钟)评估一次口腔异味，持续4小时。

感官的测量

在受试者闭上嘴3分钟后，由两名训练有素的裁判测量OM分数。法官被要求按0 - 5分对恶臭进行评分，其中0分代表没有气味，1分几乎察觉不到气味，2分轻微气味，3分中度气味，4分强烈气味和5分严重气味[33］．如果两位评委给出不同的分数，则使用平均分作为该科目的代表性分数。使用Cohen's kappa检验，考官之间的信度为0.72-0.76。

气相色谱分析

GC分析使用GC8A气相色谱仪(岛津公司，京都，日本)进行，配备火焰光度检测器。在受试者闭上嘴3分钟后，特氟龙^®将连接到自动注射器的管子通过嘴唇和牙齿插入口腔中心，嘴唇保持闭合。用连接到自动注射器出口的注射器吸入20毫升口腔空气后，将10毫升空气样本转移到色谱柱和色谱仪[34］．使用了一种对硫有特异性反应的硫化学发光检测器。通过特征保留时间来识别VSCs，并通过比较其峰值面积与稀释标准物的峰值面积来量化。H标准气体₂年代,CH_3.SH和(CH)_3.）₂S用PD-1B渗透器制备(Gastec公司，神奈川，日本)。在评估之前，使用环境空气进行基线校准。嗅觉阈值:H₂S > 1.5 ng/10 ml, CH_3.SH > 0.5 ng/10 ml_3.）₂S > 0.2 ng/10 ml，根据Tonzetich的标准使用[1］．

统计分析

采用社会科学统计软件包(SPSS 15.0J)进行统计分析。计算临床指标的均值和标准差，然后将两种漱口水的口腔检查分数与学生t检验进行比较。用配对t检验分析各检查点冲洗前后OM评分及VSCs浓度的差异。为了检测两种漱口水的恶臭变化有显著差异，应用了双因素重复方差分析和事后配对t检验。所有分析均采用5%显著性水平。

伦理批准和注册

东京医科和牙科大学人类研究伦理委员会批准了这项临床研究(No.238)。该试验在ClinicalTrials.gov协议注册系统中注册，ID为NCT00655772。

受试者的特点和口语状况

所有15名受试者都完成了研究。受试者口腔状况(平均±S.D.):龋齿(DT):平均2.7±2.0，缺牙(MT):平均0.5±1.4，补牙(FT): 5.6±4.2,DMFT: 8.7±5.2，平均牙周袋深度:2.4±0.5 mm，牙龈指数[35]: 1.1±0.7，斑块指数[36]: 1.1±0.6，静息唾液流速:0.4±0.2 ml/min。两组受试者在研究开始时的口腔状况差异无统计学意义。

感官的测量

OM得分的均值和标准差变化见表1．在基线时，受试者在使用实验漱口水之前的平均得分为2.1，而使用安慰剂漱口水之前的平均得分为1.9。两个基线之间没有统计学上的显著差异。与克罗₂，冲洗后的平均分下降到1.2,4小时后逐渐上升到1.5。在整个研究过程中，OM评分低于2，为轻微的恶臭水平。与漱口前相比，漱口4小时后口腔异味明显改善。

没有克罗₂另一方面，冲洗后的分数下降到1.7，但之后在1.9 - 2.1之间波动。与漱口前相比，口腔异味没有明显改善。与ClO的分数₂显著低于没有ClO₂在所有考试时间(图1)．

气相色谱评估

硫化氢:H₂年代

H平均浓度(ng/10 ml)的变化₂S在4小时测试周期内的变化见表1．在基线时，受试者在使用实验漱口水之前的平均浓度为5.31 (ng/10 ml)，在使用安慰剂漱口水之前的平均浓度为4.88。两个基线之间没有统计学上的显著差异。与克罗₂，冲洗后，平均浓度降至0.12。平均浓度波动，但在长达4小时内保持在1.9以下。这些浓度低于或接近H的嗅觉阈值水平₂S (1.5 ng/10 ml)。在4小时以内的所有检查时间内，与冲洗前相比，有统计学上显著的改善。没有克罗₂，但平均浓度变化不大。在冲洗后，浓度下降到3.70，仍然高于嗅觉阈值水平。ClO的浓度₂显著低于没有ClO₂在大部分检查时间(图2)．

甲基硫醇:CH_3.上海

CH平均浓度(ng/10 ml)的变化_3.四小时试验期间的SH见表1．在基线时，受试者在使用实验漱口水之前的平均浓度为1.42 (ng/10 ml)，在使用安慰剂漱口水之前的平均浓度为1.21。两个基线之间没有统计学上的显著差异。用ClO冲洗后立即使用₂时，平均浓度降至0.04。冲洗后各检测时间的CH浓度均远低于CH的嗅觉阈值水平_3.SH (0.5 ng/10 ml)。在4小时以内的所有检查时间内，与冲洗前相比，有统计学上显著的改善。没有克罗₂平均浓度降至0.61 (ng/10 ml)，但所有测量浓度均高于CH的嗅觉阈值水平_3.SH.含ClO的浓度₂显著低于没有ClO₂在大部分检查时间(图3.)．

二甲基硫化物:(CH_3.）₂年代

(CH)的平均浓度(ng/10 ml)变化_3.）₂S在4小时测试周期内的变化见表1．在基线时，受试者在使用实验漱口水之前的平均浓度为0.40 (ng/10 ml)，在使用安慰剂漱口水之前的平均浓度为0.33。两个基线之间没有统计学上的显著差异。用氯漂洗后即可₂，平均浓度降至0.02，浓度仍低于(CH_3.）₂S (0.2 ng/10 ml)。在4小时以内的所有检查时间内，与冲洗前相比，有统计学上显著的改善。没有克罗₂时，平均浓度略有下降，为0.22。此后浓度逐渐上升，所有检测浓度均高于嗅觉阈值水平。ClO浓度₂显著低于没有ClO₂在大部分检查时间(图4)．

如前所述，本研究设计在研究结果的泛化和与其他制剂相比的相对有效性以及阳性对照的使用方面都有一定的局限性。在这项探索性试验中，我们比较了两种漱口水;有ClO的₂一个没有ClO₂，以研究ClO减少恶臭的作用₂．这项研究的结果表明，用含有ClO的漱口水漱口₂显著改善OM评估的恶臭。克罗₂漱口水也能有效减少H₂年代,CH_3.SH和(CH)_3.）₂口腔空气中S的浓度。这种减少异味的效果在冲洗4小时后仍然很明显。

先前的研究表明，ClO₂和克罗₂^-具有直接将VSCs氧化为无臭产物的能力，并通过这种氧化消耗作为VSCs前体的氨基酸，如l -半胱氨酸和l -蛋氨酸[18，20.，23］．此外，绿泥石阴离子对致臭微生物有很强的杀菌作用[18，20.，21］．这种漱口水的效果部分可以通过减少唾液和牙齿上的细菌负荷来解释。VSCs氧化的临床机制及ClO的抗菌作用₂应在今后的研究中得到证实。

Frascella等人测试了ClO的有效性₂漱口后在不同时间点使用含漱口水，共96小时[37］．结果显示，在漱口后2小时，与水对照相比，用便携式硫化物监测仪测量的OM评分和VSCs水平有显著改善。试验组的平均VSCs浓度在冲洗后8小时达到最低水平，但这些对口腔异味的临床疗效仅通过OM或硫化物监测仪进行评估。

目前还没有临床研究使用GC来研究ClO的抑制作用₂关于H的浓度₂年代,CH_3.SH和(CH)_3.）₂S是人类口腔异味的主要VSCs。我们发现用氯漂洗₂大大降低了这三种物质的浓度，尤其是CH_3.SH，远低于嗅觉阈值水平。

牙周病导致口腔空气中VSCs浓度过高。CH的浓度_3.牙周病患者的SH明显高于口腔健康者[5］．虽然目前的研究对象是口腔健康的受试者，但结果表明，含有ClO的漱口水对人体有害₂可降低牙周病患者的口腔异味。但是，我们需要在未来的研究中检查漱口水的长期效果以及对牙周病的影响和微生物的考虑。

最近，许多非处方漱口水被用于治疗口腔异味。其中一些产品只是用来掩盖异味。治疗口腔异味的最佳漱口水应该是一种被证明对降低OM和VSCs浓度有长期疗效的防腐剂，而且副作用小。

含洗必泰漱口水可抑制VSCs的形成，是有效的口服防腐剂，具有抗菌斑和抗牙龈炎的作用[38］．虽然CHX被认为是最有效的口服消毒剂，但与安慰剂冲洗相比，用0.2%无酒精CHX冲洗1周会对口腔黏膜产生更大的刺激，更大的烧灼感，并增加味觉感知的改变[11］．李施德林^®(Johnson and Johnson, New Jersey, USA)，一种含有精油的漱口水，具有明显的抗菌斑和抗牙龈炎活性[39］．然而，它的高酒精浓度会降低味觉，并可能引起口腔疼痛[40］．锌离子抑制口腔异味但味道不好[41］．三氯生和氯化十六烷基吡啶(CPC)是广泛用作防腐剂的抗菌剂[42］．然而，他们的临床减少VSCs是值得怀疑的[6］．

克罗₂因其安全高效的抗菌作用被广泛应用于各个领域[18，19，23］．亚氯酸钠(NaClO₂)，相当于ClO₂它是当今几乎所有氧气补充剂的传统成分，是一种被美国食品和药物管理局(FDA)批准作为抗菌剂的无毒物质。我们找到了ClO₂不仅能有效减少口腔异味，而且没有志愿者抱怨含有0.1% ClO的漱口水₂(0.16% NaClO₂)．

食品及药物管理局已将人类食用的食品中的最大容许浓度定为0.5% (5,000 ppm) [43]，高于实验漱口水中的水平。因此，这款漱口水在治疗口腔异味方面可能比其他产品更有优势，因为它的有效性和安全性。

以前的大多数研究都使用了健康的受试者，他们没有抱怨有异味，缺乏足够的控制，而且只评估了长达几个小时的短期效果。我们的研究也只调查了漱口水的短期效果，研究设计更像一个研究模型，而不是临床试验。由于我们只对研究对象进行了长达4小时的跟踪，因此我们的结果必须谨慎应用于慢性口臭。目前尚不清楚口臭患者是否会得到同样的结果。未来的研究需要检查长期影响，以及对口臭患者样本中牙周病和菌斑积聚的影响。人们还认识到，需要对已知的含CHX的有效漱口液进行比较疗效研究，并且在未来的研究中应使用更广泛的人群样本，包括女性和口臭患者。尽管如此，在这项探索性研究中，使用ClO可以改善OM评分，显著降低VSCs浓度₂作为代理人。因此，在健康受试者中，漱口水清楚地显示出对早晨呼吸潜力的抗恶臭作用，而没有任何可测量的副作用。

结果表明，含有ClO的漱口水₂改善了早晨的口臭，降低了H的浓度₂年代,CH_3.SH和(CH)_3.）₂用气相色谱法测定健康受试者漱口后4小时的S。然而，未来的研究需要检验漱口水对口臭患者的长期影响。克罗₂可能有潜力被包括在抗口腔异味产品的范围内，用于管理这种情况。

本临床试验由东京医科牙科大学研究生院口腔健康促进系资助。松树医药公司提供了漱口水和一些实验试剂，并支持了部分研究经费。

作者及隶属关系

1. 东京医科和牙科大学研究生院口腔健康促进部，日本东京文教区由岛1-5-45，邮编113-8549

   Shinada Kayoko，上野雅之，小西Chisato，武原幸子，横山早香&川口洋子

相应的作者

对应到Kayoko Shinada．

相互竞争的利益

作者宣称他们之间没有利益冲突。

作者的贡献

KS在研究构思和设计上做出了实质性的贡献，并获得了伦理认可。KS、MU、CK、ST和SY实施了本研究，参与了数据的采集、分析和解释。KS, MU和YK密切参与了手稿的起草和编辑。所有作者都阅读并批准了最终的手稿。

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