最近的高血压试验对全科医生的启示:我们治疗谁，如何治疗?

瑞典老年高血压-2 (STOP-2)试验结果的发表和抗高血压和降脂治疗预防心脏病(ALLHAT)研究的doxazocin组的终止再次提出了是否所有抗高血压药物都能带来同样的心血管预后益处的问题。来自充血性心力衰竭研究和心脏结局预防评估(HOPE)试验的数据阐明了血管损伤的体液介质的作用和可能的机制，表明，首先，一些抗高血压药物(噻嗪类、β -受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂)比其他药物更能改善结果，其次，决定治疗谁最好基于风险评估，而不仅仅是压力。

随着新的和重要的数据定期出现，对于对高血压治疗感兴趣的医生来说，这是令人兴奋的时刻。然而，将这种兴奋转化为对大量患者更好的结果，意味着将新信息交给多面手医生(家庭医生和普通内科医生)，并使信息足够清晰，可以使用，而不是令人困惑。高血压实践指南应该完成这一信息放置，但基于最新证据的最新指南在某些方面得出了相互矛盾的结论[1，2，3.］．冲突集中在两个关键问题上:如何降低血压重要吗?是否有一类患者在低于我们通常认为的压力下从抗高血压药物中获益，或者只有当压力高于我们通常认为的压力时才受益?

最近的两项试验对第一个问题提供了似乎令人困惑的指导。STOP-2 [4比较了新旧抗高血压药物，并得出结论，它们之间的结果没有实质性差异。这一发现证实了血压是重要因素的传统观点，通过任何具有可接受的低副作用率的方法来降低血压是适当的方法。然而，在STOP-2发表后不久，由于与噻嗪类药物相比，充血性心力衰竭的发生率过高，ALLHAT试验的多沙唑霉素组被终止[5，这表明如何降低血压可能确实会影响到所取得的结果。初级保健医生如何看待这些发展?

“压力最重要”的观点很有吸引力。它提供了简单性，在临床选择上有很大的灵活性:任何减轻压力并为患者所接受的治疗方法都是治疗高血压的好方法。人们很容易认为ALLHAT的发现可能是一种异常，或者可能是针对doxazocin的，而STOP-2的结论是正确的。然而，进一步的研究表明，这个结论并不谨慎。

STOP-2并没有真正发现所有的疗法都是相似的。结果显示，与血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂组相比，钙拮抗剂组心肌梗死和充血性心力衰竭(CHF)的发生率过高，这一发现归因于偶然，因为总共进行了48次这样的比较。这一发现与早期糖尿病适当血压控制(ABCD)试验结果的相似性[6]的研究结果支持了这不是偶然事件的观点。此外，与ACE抑制剂组相比，常规治疗组的心肌梗死发生率几乎达到显著水平。STOP-2的常规治疗涉及噻嗪类药物和β -受体阻滞剂，其他研究的证据表明，就老年人的结局而言，β -受体阻滞剂不如噻嗪类药物有效[7］．

在过去十年中，我们对CHF的认识发生了显著变化，这值得我们在思考高血压时加以考虑。从CHF研究的角度来看，最近的抗高血压试验的结果令人振奋，而不是令人困惑和沮丧，并提供了接近高血压危害的真正根源的希望。肾素-血管紧张素-醛固酮系统的作用及血管紧张素II在血管疾病中的病理生理作用[8，尤其增加了人们认为压力本身对于高血压患者的结局来说，可能并不是所有这些，甚至大部分都不重要。降压药除了降压以外，还有很多其他的作用，不同等级的降压作用也不同。有数据表明，即使没有高血压，ACE抑制也能改善高风险糖尿病患者的心血管预后[9，10以及β受体阻滞剂对无高血压的CHF患者的既定疗效[11]，在选择药物治疗时，初级保健医生必须考虑体液因素而不仅仅是机械因素在决定结果中的作用。

如果体液因素和压力一样重要或更重要本身在确定高血压的预后时，我们必须将研究重点放在影响这些体液因素的干预措施上。但仅仅改变治疗方式是不够的。我们还必须仔细考虑如何决定治疗对象。β -阻断可改善冠状动脉疾病患者的预后，而与高血压无关，如前所述，ACE抑制似乎也适用于糖尿病患者。如果纳入的患者有显著的心血管疾病基线风险，那么我们所认为的抗高血压治疗的试验可以改善与血压完全无关的高正常或甚至正常血压的患者的结果。我们可能会错误地得出结论，认为我们诊断高血压的门槛应该降低，并错误地将这些发现推断到所有高于我们降低门槛的患者。

那么，这些最新的试验结果对多面手医生意味着什么呢?首先，我们不能认为所有的抗高血压药物都是平等的。我们应该优先给病人开那些已经证明效果最好的药。目前，考虑到这些结果，低剂量噻嗪类药物、β -受体阻滞剂和ACE抑制剂应该是治疗的支柱。我们还需要进一步的研究:在随机非安慰剂(主动对照)试验中对不同类别的药物进行直接比较。这些试验必须比较真实的结果，而不是血压，我们必须谨慎地解释这些试验。目前，低剂量噻嗪类药物为老年收缩期高血压和中年舒张期高血压患者的预后改善设定了基准，并应作为其他药物测量的积极对照。

最后，也是最重要的是，我们正在从决定治疗谁的单一决策标准进一步前进。初级保健是一项艰巨的挑战，大多数患者都有许多健康问题和担忧。高血压只是舞台上的一个角色，对病人来说，它甚至可能不是主角。在初级保健访问的许多相互竞争的议程和时间压力中，只记住一个数字140/90是非常有用的。这是……但已不复存在。我们刚刚开始适应糖尿病的不同标准;我们现在必须开始考虑治疗那些从任何标准来看都不是高血压的患者，如果他们的心血管风险足够高的话。相反，治疗一些I期高血压患者可能是不值得的，因为他们的风险很低，治疗后潜在的绝对风险降低微乎其微。初级保健医生必须将他们的思维转向治疗心血管风险，而不是血压数字，并开始开发决策支持模型，允许在繁忙、分散注意力、时间有限的初级保健背景下进行这种治疗。

作者及隶属关系

1. 密歇根大学医学院，1018 Fuller Campus 0708，密歇根州安娜堡，密歇根州48109，美国

   李绿

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