颈椎神经根病的手术治疗:颈椎前路减压融合术与后路椎间孔切开术的比较:一项随机对照试验的研究方案

背景

颈椎神经根病是颈椎最常见的疾病，患者年龄在50-55岁左右。当非手术治疗失败时，手术治疗是常见的临床实践。争议在于手术治疗的选择，是行颈椎前路减压融合术还是后路椎间孔切开术。研究目的是评估颈椎前路减压融合术(ACDF)和后路椎间孔切开术(PF)的短期和长期疗效。

方法

一项多中心前瞻性随机对照试验，1:1随机化，ACDF vs PF，包括110例患者。主要目的是使用ACDF作为“主动对照”的非劣性设计来评估PF是否劣于ACDF。颈部功能障碍指数(NDI)为主要预后指标，随访时间为2年。

讨论

由于缺乏高水平的证据，作者认为RCT将改善使用不同手术治疗颈椎神经根病的证据，并加强目前的手术治疗建议。

试验注册

ClinicalTrials.govNCT04177849。2019年11月26日注册

注:本协议中花括号内的数字为SPIRIT检查项编号。项目的顺序已被修改，以对相似的项目进行分组(请参阅http://www.equator-network.org/reporting-guidelines/spirit-2013-statement-defining-standard-protocol-items-for-clinical-trials/）.

背景和理论基础

颈椎神经根病是一种由手臂疼痛、相应皮节和肌节的感觉和运动功能受损以及不同程度的颈部疼痛组成的症状综合体。其原因通常是椎间孔狭窄，这是继发于退行性椎间盘疾病伴椎间盘突出(21.9%)和/或非椎突关节或关节突关节形成骨赘(68.4%)压迫根管神经[1，2］．发病率估计为每10万居民/年83.2例，高峰在50-54岁。男性比女性更容易受到影响(每10万人中有107.3人vs. 63.5人/年)。最常受折磨的神经根是C7根(46.3%)，其次是C6根(17.6%)[2］．

诊断依据典型的病史和表现，通常包括感觉和运动功能的丧失，以及深层肌腱反射的减弱。椎间孔压迫试验是对受累神经根的刺激试验。头部向患侧伸展并旋转。当头部轴向受压引起疼痛时为阳性反应。临床结果必须与神经放射检查的结果相关联，主要是MRI检查，但在由于幽闭恐怖症、不兼容MRI的起搏器或背柱刺激器，或在检查下移位位置可能导致组织损伤的其他金属物体的存在而不能进行MRI检查的情况下，也可以使用CT检查[3.］．在不明确的病例中，神经生理学检查也可能是有价值的。

自发恢复很常见;因此，非手术治疗往往是首选。非手术治疗可能包括止痛药、颈圈和物理疗法。手术指征为非手术治疗失败，如果疼痛在几个月后或发生并发症，如顽固性疼痛、进行性麻痹或脊髓型颈椎病，则疼痛没有缓解。在这些病例中，手术干预可导致可靠的改善和提高生活质量[4］．

前路减压融合术(ACDF)的理论优势是直接切除神经根上产生疼痛的椎间盘碎片或骨赘压迫。缺点是入路相关的并发症，如神经血管或其他结构的损伤，以及假关节，这可能发生在许多病例中。最可怕的急性并发症是术后血肿，如果不及时治疗，可能会迅速导致气道阻塞或脊髓受压。发病率为1%。ACDF其他已知并发症发生率如下:食管病变0.25% [5]，感染率0.1-1.6% [6]，喉返神经损伤0.6-2.9% [7]，喉上神经损伤0-1.25% [8]，舌下神经损伤0-1.28% [9]，椎动脉损伤0.08% [10]，硬脑膜撕裂0.5-3.7% [11]，脊髓损伤0-0.24% [12]，霍纳氏综合征0.06% [13]，臂丛神经损伤0.1% [14]， C5麻痹0-2.5% [15]，胸导管损伤0.08% [16］．

与前路手术相关的其他并发症包括间歇性早期吞咽困难，在大多数情况下吞咽困难会消失[17］．此外，还可能发生邻近节段疾病(ASD)，因为脊柱融合术被认为是增加邻近节段退变发生率的原因[18］．25.6%会在ACDF后10年内发展为ASD, 7.5%需要进一步手术。然而，ASD的原因是有争议的，因为椎间盘退变是影响所有椎间盘的年龄相关过程，ASD可能是影响融合邻近椎间盘的退变过程的正常进展[19］．ACDF的临床成功率为83-91%，再手术发生率为4-14% [20.，21］．

后路椎间孔切开术(PF)的理论优势包括:在初次手术中损伤的重要结构更少，且节段未融合，可能降低ASD的风险。缺点是减压是间接的，这意味着压缩碎片或骨赘没有被移除，但神经根可以离开它，因为孔的“屋顶”被打开了。

PF入路相关并发症为术后血肿，可能压迫脊髓，C5瘫痪[15]，其中确切的病理生理学尚不完全清楚。

PF期间部分关节面切除术后的不稳定性问题可能导致需要融合的问题，一般PF后的融合率高达5%。最近对超过1000例微创PF的回顾性研究表明，与ACDF相比，实现了良好的减压水平，即NDI相同或更好[22，23，24，25，26，27，28，29，30.，31，32］．

一个水平的PF后10年ASD的发生率为6.7%，其中3.2%的ASD需要再次手术[33］．随着退行性变的继续，保留的运动可能导致再狭窄，并有在指数水平上进行二次手术的风险[34］．在回顾性队列研究中，PF将导致64-96%的临床成功，再手术发生率为4-7% [22，23，24，25，26，27，28，29，30.，31，32，35，36，37］．

两种方法均有较高的临床成功率和较低的再手术发生率。然而，目前还没有前瞻性对照研究有高水平的证据来比较这两种方法。来自随机对照试验的高水平证据可以改善颈椎神经根病手术治疗的治疗指南和建议[38，39，40，41］．

目标{7}

该试验的主要目的是通过使用患者报告预后指标(PROMS)，比较颈椎神经根病患者在随访2年后ACDF手术的临床结果与PF的结果。主要结局变量为随访2年的颈部残疾指数(NDI) [42］．次要结果变量为欧洲生活质量5维度(EQ-5D) [43，44]及数字评定量表[45治疗手臂和颈部疼痛。为了评估每种手术技术后恢复之间的时间差异，还将在4周、3个月和1年后收集变量。第三变量是并发症和二次手术。

试设计{8}

该试验是一项多中心临床随机对照试验(RCT)，使用prom和放射学参数进行了2年的随访。RCT将根据SPIRIT和CONSORT声明进行临床试验报告[46，47］．使用SMART-TRIAL软件按1:1比例进行无分层的随机化(www.smart-trial.co)将导致分配到ACDF或PF，一个2臂并联组设计。主要目的是使用ACDF作为“主动对照”的非劣性设计来评估PF是否劣于ACDF。二级优势设计也将被应用。在非劣效设计中，假设PF等于ACDF。PF与ACDF的差值不超过NDI的MCID，即不超过7.5分或15%单位[48，49，50］．

学习设置{9}

参与中心有Örebro大学医院(主站)、乌普萨拉大学医院、Umeå大学医院和Ryggkirurgiskt斯德哥尔摩中心。每个中心都有大量的颈椎神经根病患者和复杂的脊柱手术团队，提供PF和ACDF形式的干预

资格标准{10}

包容

纳入标准如下:颈椎神经根病;年龄18-65岁;放射性手臂疼痛症状持续至少6周的患者;颈部残疾指数(NDI)超过30分(60%);磁共振成像的相关结果，一个或两个连续的颈椎节段;符合两种治疗条件;能够理解和阅读瑞典语。

排除

排除标准如下:既往颈椎手术史;超过两个颈椎节段需要治疗;重度小关节骨性关节炎;有脊髓病的症状或明显的放射学征象;药物滥用、痴呆或其他预期的低依从性;颈椎畸形或明显不稳(3.5 mm平移或>与相邻节段相比，指数水平运动多11度[51];有严重颈部外伤、WAD或全身性疼痛综合征病史;怀孕;类风湿关节炎或强直性脊柱炎;恶性肿瘤;活动性感染或其他严重全身性疾病;或者当外科医生认为参与者不适合任何一种干预时。

谁会接受知情同意?{26}

脊柱外科会诊医师将在会诊期间与符合纳入条件的患者进行知情同意。

关于收集和使用参与者数据和生物标本的额外同意条款

符合条件的患者将在诊所被告知这项研究，并在同意的情况下被纳入研究。研究信息由脊柱外科顾问医生提供。不适用其他同意条款;没有生物标本被整理。

干预措施

选择比较国的解释

在欧洲和美国，CR的治疗一直是ACDF，被认为是“金标准”，但在亚太地区，CR的主要治疗方法是PF。目前尚未发表一级证据;研究人员认为ACDF和PF之间的临床平衡。

干预描述{11a}

颈椎前路减压融合术

根据外科医生的喜好，在指数水平上做一个4cm的前外侧横向切口，在右侧或左侧。颈阔肌横切其纤维，脊柱的前部暴露在颈动脉鞘和食管之间。椎间盘切除，包括后纵韧带。将患侧非椎关节的椎间盘碎片和/或骨赘清除，直至根部完全减压。重建通常使用椎间垫片、自体骨移植和螺钉固定在相邻椎体上的稳定板。根据外科医生的喜好，也可使用带整合螺钉的融合器[20.，41］．

后foraminotomy

一个4cm的纵向中线切口暴露邻近椎体的棘突。覆盖食指孔的关节突关节通过肌间平面暴露出来。当移除小关节内侧三分之一时，打开根管。受影响的神经根通过在小关节突关节的整个长度内横向切开进行减压[36］．

停止或修改已分配干预措施的标准{11b}

如果发现严重不良事件，主治脊柱外科医生将联系研究人员。对严重不良事件进行分析，评估该方法是否有害，然后决定停止试验。停止标准是结果之间的NDI差异超过30%，即在4-6周、3个月、1年和2年的任何后续PROMS中，MCID超过2倍。参与者可以在任何时候要求退出研究。

提高干预依从性的策略{11c}

研究主管将监测PROMS和放射参数;如参加者未能出席，将以邮寄方式缴交prom、CT扫描及MRI的书面剩余费用。这可以分为两次，最后一次和第三次是打电话提醒。总体而言，在因不遵守而被排除之前，将向参与者发出3次提醒。

试验期间允许或禁止的相关伴随护理

术后护理、疼痛控制和物理治疗两组相同。物理治疗的目的是让病人了解全身活动。颈部训练将包括最初阶段的肌肉控制，以及从术后6周开始的活动范围练习。严禁使用影响活动范围的硬领。

审判后护理的规定{30}

一般来说，瑞典医疗保健系统为患者提供了一份标准保险，以防止医疗事故和伤害。试验结束后，如果需要，接受研究的患者仍有资格接受宫颈疾病的治疗。

结果{12}

主要变量

主要结果NDI是一份自我管理的问卷，包含10个项目，测量颈部疼痛患者的残疾程度。这些问题包括日常活动，如穿衣、提重物、阅读、工作、开车、睡眠和休闲活动的能力，以及疼痛、头痛的程度和注意力集中能力。每一项得分从0到5分。得分越高，残疾越严重，最高得分为50分。分数转换为百分比分数(范围为0到100%)。最小临床重要差异(MCID)被认为是7.5-8.5 [48，49]或17.3% [50］．术前、术后4-6周、术后3个月、术后1年和术后2年收集NDI PROMS。

辅助变量

次要变量是欧洲生活质量5维度(EQ-5D;范围大约在−0.5到1之间，分数越高表示生活质量越好)，使用瑞典语翻译[43，44］．

数值评定量表(NRS)用于评估手臂和颈部疼痛。评分范围从0到10,0代表最好，10代表最差。NRS颈部和手臂的MCID尚未确定[45］．

第三变量

第三变量、并发症和再次手术将在可能发生时进行收集。

放射学

进行以下放射学检查:颈椎屈伸位x线片，术前及术后1、2年进行MRI及CT扫描。为了评估减压程度，术后还将进行CT检查。将评估再狭窄随时间的程度、邻近节段病理发展、小关节退变、活动范围改变和融合愈合。

参与者时间线{13}

患者在与脊柱外科医生会诊时被随机纳入研究;手术前通常有4-18周的等待时间。在此期间，基线数据被收集。干预后，进行CT扫描，然后在4-6周、3个月、1年和2年后对患者进行PROMS和放射学研究。

样本容量{14}

NDI中的MCID约为15% [50]， NDI中的标准差(SD)为25%。基于这些参数，一项显著性水平为0.05，功率为80%的双侧优势试验需要每组44例患者。为了弥补交叉、不合规和随访损失，患者总数设置为110人。

招聘{15}

参与中心:Örebro大学医院(主站)、乌普萨拉大学医院、Umeå大学医院和斯德哥尔摩Ryggkirurgiskt Centrum因颈椎神经根病的大量颈椎病例而被选中。这些患者通常由全科医生转诊，并有资格与脊柱外科顾问会诊。为了实现快速简便的登记，使用基于web的软件Smart-Trials来登记同意、纳入和随机化。在与脊柱外科医生会诊期间也给予书面同意。

序列生成{16a}

随机化是通过在Smart-Trials软件(www.smart-trial.com)，将会生成分配给ACDF或PF。随机化后，无法更改分组。

隐藏机制{16b}

软件提供隐藏机制，允许用户在不可能事先知道结果的情况下进行随机化。

实现c {16}

每个脊柱外科医生都有个人的登录记录，登录过程包括两个阶段的验证，使用登录记录和手机短信代码。脊柱外科医生执行分配。

谁将被蒙蔽双眼

致盲是不可能的;干预措施是不同的，患者和外科医生都不会失明。x线评估是不可能盲目的。

如有需要，可进行开盲操作。

没有炫目的

数据收集和管理

评估和收集成果的计划

瑞典脊柱登记册[52用于收集数据。患者报告的结果测量(PROMs;NDI及EQ5-D [48，49，50])在随访1年和2年时通过邮件发送给患者。4-6周和3个月随访的prom不是SweSpine协议的标准，这就是为什么这些prom单独邮寄给患者的原因。MRI、CT和屈伸x线片由2名脊柱外科医生独立评估。如未能达成一致意见，将进行讨论，直至达成一致意见。采用颈椎MRI和CT标准方案。

计划促进参与者保留和完成随访{18b}

没有回复第一组prom的患者将通过邮件收到两次提醒。如果仍然没有回应，将通过电话联系他们一次，之后他们将被排除在外。选择退出的患者将根据他们的要求被排除在外。除非患者要求删除这些数据，否则将收集研究期间的结果prom和放射学资料。

数据管理{19}.

主站点是所有研究数据将存储在受保护的数据库中的地方;收集的数据来源为放射学结果和PROMS。从所有站点收集放射结果，并以数字方式存储在安全驱动器上，由放射科提供备份，并通过1阶段验证登录进行保护。

PROMS结果通过两种不同的途径收集:第一种是通过SweSpine收集1年和2年的数据，第二种是通过主站点收集4-6周和3个月的数据。在SweSpine主界面一次登录验证即可访问SweSpine数据。脊柱外科医生可以使用患者的ID查看SweSpine数据。这些数据只能用于研究目的，并得到瑞典伦理审查机构的批准。调查人员检索1年和2年的数据后，将其存储在具有备份和1阶段验证登录的硬盘上。

4-6周和3个月的prom由控制者和研究者在主站点手动收集并转换为数字形式。所有PROMS数据在分析前由控制员和调查员检查。所有PROM数据将在统计学家的支持下，由研究者使用IBM SPSS统计数据或其他等效数据处理;此外，这些数据将受到密码保护。

来自Smart-Trials的数据不用作结果测量，完成后存储在仅由主要研究者访问的数据库中。

保密{27}

所有数据管理和分析均使用未识别的PROMS数据完成;只有调查小组才能访问被招募参与者的ID。试验数据不会与其他研究人员共享。

本试验/未来使用{33}的生物样本收集、实验室评估和存储计划用于遗传或分子分析

本试验期间未收集实验室检测或生物材料。

主要和次要结果的统计方法{20a}

首先，将从治疗意向(ITT)的角度分析患者相关结局指标，并包括所有随机患者。使用协方差分析(ANCOVA)，对每个治疗组的平均结果值进行分析，并对基线值进行调整。两组之间的平均差值将被显示出来。

使用学生进行二级结果分析t检验、卡方检验、曼-惠特尼检验和费雪精确检验。

第三阶段结果分析将基于现有病例。按照Kaplan-Meier方法分析和绘制根据治疗方案进行翻修手术的时间，而ACDF后二次手术与PF相比的风险比将通过以日历时间为时间尺度的Cox模型估计。男性和女性将分别进行分析。

中期分析{21b}

纳入40例患者，由独立观察员对NDI差异和不良反应进行中期分析[53］．如果发现严重不良事件，主治脊柱外科医生将联系研究人员。

附加分析的方法(例如，亚组分析)

不计划进行主要亚组分析。

处理协议不遵守的分析方法和处理缺失数据的统计方法{20c}

遗失的资料将会以多重输入方式计算[54］．

允许访问完整协议、参与者级别数据和统计代码的计划{31c}

不迟于随机化prom后2年数据收集后3年，我们将根据要求提供完全去识别的数据集。

协调中心和试验指导委员会的组成

协调中心为Örebro大学医院，指导委员会如下:

研究主任:Claes Olerud MD. PhD教授全面监督研究。

首席研究员:Marek Holy MD。负责招募，数据收集，遵守研究方案

主要协调员和控制者:Hanna Wennerlund，负责PROMS，放射学

评论家:Anna MacDowall医学博士，Freyr Gauti Sigmundsson医学博士

独立观察员:Acke Ohlin博士，副教授。负责中期分析和审核审判行为。

每个本地中心都有一个与主协调器和控制器直接联系的协调器。这是为了确保纳入日期，安排干预时间，并监测放射结果和基线。

新兵由他们的全科医生或家庭医生推荐到每个中心。主中心和地方中心的高级脊柱外科医生单独负责招募和纳入研究和随机分组，并提供手术干预;这是由Smart-Trials软件促成的。

数据监测委员会的组成、作用和报告结构

在当地协调员的支持下，主协调员和控制员每周进行数据监测;这是为了确保所有的事件，如prom，放射学，都是按照协议执行的。数据监察委员会的成员包括:

首席研究员:Marek Holy MD。负责招募，数据收集，遵守研究方案

主要协调员和控制者:Hanna Wennerlund，负责PROMS，放射学

在纳入40名参与者并进行手术干预后，由独立观察员进行中期分析。

独立观察员:Acke Ohlin博士，副教授

不良事件报告和危害{22}

预期的不良事件(AE)包括感染、植入物失败、术后神经损伤和其他罕见的入路相关并发症，如食管穿孔和神经损伤。AE由实施手术干预的高级脊柱外科医生向主要研究者报告。

预计不存在严重不良事件(SAE);它们由高级脊柱外科医生根据瑞典医疗保健标准报告，该标准取决于SAE的类型。此类SAE可能包括深静脉血栓合并肺栓塞和随后的死亡、感染导致的死亡、脑膜炎或类似感染。

审核试运行的频率和计划{23}

独立观察员根据4-6周、3个月、1年和2年的随访数据，在包括40名参与者的所有地点进行审计。此外，任何不良事件的分析将由独立观察员进行。

与相关方(如试验参与者、伦理委员会)沟通重要议定书修正案的计划{25}

经瑞典伦理审查机构批准的方案对主要方案的任何更改都必须报告并重新提交批准，也就是说，与干预措施、结果指标和样本量的更改相等。

传播计划{31a}

试验结果将提交给同行评审期刊，并在国际会议上发表。

ACDF和PF是治疗颈椎神经根病的两种常用技术。根据回顾性数据，这两种方法似乎都有较高的临床成功率，并发症发生率和再手术发生率较低，但成本不同，因为PF没有使用植入物[37］．在一项观察性登记研究中，我们没有发现两种方法在临床结果、并发症和再手术方面有任何差异[34］．由于在注册研究中可能存在未被发现的选择偏倚和低报并发症，因此需要在证据水平更高的研究中确认结果。

在大多数情况下，根管狭窄是由钩突骨赘形成和/或椎间盘突出压迫前根引起的。临床成功的最决定性因素似乎是神经根减压的程度。最近一项关于微创PF的系统综述和荟萃分析显示，与ACDF组相比，PF组手臂疼痛的改善更大，从而支持了PF充分减压的假设[55］．在ACDF中，压缩元件可以直接去除，而在PF中，解压是间接的;通过移除根管的“屋顶”，神经根可以远离压迫元件。因此，两种方法的解压方式有本质的不同。

回顾系列中显示的减压水平似乎对两种方法都足够，即达到90%或以上的范围。然而，PF在临床成功方面表现出较大的差异，范围为64-96% [35，36，37]和ACDF 83-91% [20.，21];这种变化的原因还不完全清楚。

手术指标水平的再狭窄问题和需要对同一神经根进行再减压是另一个需要更详细研究的问题。我们从先前的研究中得知，非特定的再手术率在PF中为4-7%，在ACDF中为4-14%。我们认为这些数据不具有可比性，在指标层面上的再手术原因是不同的。对于PF，这将是减压不充分的问题，但对于ACDF，这将是减压不充分，硬件故障和/或融合问题，例如，松动或假关节。我们认为，从长期来看，PF可能存在持续的变性问题，再狭窄的风险将随着时间的推移而增加。其原因可能是在承重关节处进行了部分切面切除，使其继续退化[34］．

本研究的主要问题是评估两种方法是否有相等的结果。其他问题是并发症和再手术是否不同。我们选择NDI作为主要结果测量。该仪器已用于多项先前关于颈椎神经根病的研究，重点关注与神经根病相关的疼痛和功能障碍，即，是疾病特异性的，并允许与以前的工作进行比较。我们还将手臂和颈部疼痛分别纳入VAS，因为我们认为这可能将减压成功与不同方法相关的发病率分开。EQ-5D被包括在内，因为这是一种非疾病特定的生活质量仪器，可以与其他疾病进行比较。

ACDF与PF的成本风险效益需要考虑;从财务角度来看，入路相关并发症和再手术率很重要。由于前路的解剖学事实，ACDF比PF有更多的意义;这有利于PF。植入物不用于PF;在回顾ACDF与PF的回顾性研究时，手术选择偏倚是必须考虑的一个因素，不同临床环境的差异可能会影响方法的选择，如多节段与单节段手术、吸烟与非吸烟、既往动态x线片不稳定等因素。ACDF和PF之间最决定性的区别是在指数水平上的融合。在先前关于颈椎神经根病的研究中，使用人工椎间盘进行运动保护似乎可以降低融合节段旁放射邻近节段病变(RASP)的发生率。但当涉及到临床相关的邻近病理(CASP)时，特别是如果导致手术，数据就不那么令人信服了，ACDF对CASP的再手术率为7.1-8.5% [56，57］．我们的研究设计，定期进行x光、MRI和CT检查，如果在指关节段失去或保持运动，将使我们对尚未解决的问题有更多的了解，并将在长期内防止发生CASP。

随机对照试验的一般局限性在于患者的选择和试验的外部效度。本研究的广泛性可能受到限制，因为除CR和退行性变水平外，还排除了伴有宫颈疾病的患者;这相当于18-65岁的年龄选择。选择偏差也是由于排除标准而存在的因素;另一个限制是外科医生在执行ACDF和PF方面的技能可能不一样，外科医生必须精通PF和ACDF技术;最低要求是10次手术。将NDI用于CR并不是NDI的本意;NDI是一种用于颈部扭伤患者的仪器，但一般用于CR研究[42］．EQ-5D的使用也是有争议的;EQ-5D是一份非特异性的一般健康问卷。后续行动是一个限制因素;2年的随访很好地观察了减压和假关节和硬件故障率有多好。但在指标水平上，对于ASD和再狭窄，需要较长的FU。

协议版本Nr: V1, 2019-12-19，从2020年1月20日开始招募，招募完成日期大约为2023年1月1日

瑞典伦理审查机构编号:Dnr 2019-00003

ClinicalTrials.gov标识符:NCT04177849

• 2021年9月29日

  对本文的更正已发表:https://doi.org/10.1186/s13063-021-05623-9

ACDF:

颈椎前路减压融合术

PF:

后foraminotomy

克雷格:

颈神经根病

比赛:

临床邻近节段病理

粗声粗气地说:

放射邻近节段病理

自闭症谱系障碍:

相邻节段病

MCID:

最小临床重要差异

舞会:

患者报告的结果测量

NDI:

颈部残疾指数

评分:

数值评定量表

EQ-5D:

欧洲生活质量5个维度

CSF:

脑脊髓液

统计设计:Lars Lindhagen，瑞典乌普萨拉大学乌普萨拉临床研究中心

作者贡献{31b}

构思与设计:Marek Holy, Claes Olerud。文章起草:马立克神圣。文章的批判性修订:Anna MacDowall, Freyr Gauti Sigmundsson, Claes Olerud。研究指导:Claes Olerud。所有作者都同意发表，所有作者都对手稿协议的撰写做出了贡献;没有职业作家参与其中。

资金{4}

机构资助及研究经费由颈椎研究学会提供。

机构支持是放射结果测量的一个资金部分，因为它们是诊断和控制干预的标准程序，并为手术干预提供资金，包括相关人员的费用。

研究的起草和概念，研究的设计，以及数据的收集，分析和解释是由主要研究者作为论文的一部分的机构支持资助的。

数据和资料的可获得性{29}

本研究中产生或分析的所有数据均包含在已发表的文章、PROMS和放射学结果中。

作者及隶属关系

1. 瑞典Örebro大学医学院骨科，Örebro大学医院，Örebro

   Marek Holy & Freyr Gauti Sigmundsson

2. 瑞典乌普萨拉大学医院外科科学部

   Anna MacDowall & Claes Olerud

相应的作者

对应到Marek神圣．

伦理批准并同意参与{24}

OMSAP研究已获得瑞典伦理审查机构批准，编号:Dnr: 2019-00003

将获得所有研究参与者的知情同意。

发表同意{32}

不适用

利益竞争{28}

调查人员没有经济或非经济利益上的竞争利益。

出版商的注意

怎么样下载亚搏施普林格自然对出版的地图和机构从属关系中的管辖权主张保持中立。

这篇文章的原始在线版本进行了修订:在原始文章发表后，我们被通知在第四作者的名字中有一个错别字。最初发表名称:Class Olerud。正确名字:Claes Olerud

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