中国剖宫产新生儿早期基本护理:一项多中心随机对照试验的研究方案

背景

新生儿早期基本护理(EENC)是在出生前后提供的一套循证且具有成本效益的干预措施，主要包括延迟脐带夹紧、立即和持续的皮肤接触以及尽早开始纯母乳喂养。EENC已被证明在促进母乳喂养和改善妇女和新生儿健康方面有效。然而，在中国剖宫产新生儿中实施EENC的证据很少。因此，本研究的目的是评估EENC干预对中国剖宫产新生儿纯母乳喂养率和早期开始母乳喂养率的有效性。

方法

这是一项在中国4家三级医院进行的多中心随机对照试验。共有720名符合条件的剖宫产妇女被随机分为四组:对照组(n=180)，干预组1(肌肤接触30 min，n=180)，干预组2(肌肤接触60min，n=180)，干预组3(皮肤接触90 min，n= 180)。对照组接受常规护理，而干预组则接受不同时间皮肤接触的EENC。将收集人口学特征、临床信息和母乳喂养结果。主要结果是纯母乳喂养率和早期开始母乳喂养率，次要结果包括孕产妇和新生儿发病率和入院率。

讨论

本研究将为EENC对改善中国剖宫产新生儿母乳喂养结果和孕产妇和新生儿健康的影响提供证据，并为剖宫产分娩提供最佳皮肤接触时间的循证建议。本研究的结果有可能为国家层面的指导方针和政策制定提供信息，以优化剖宫产新生儿EENC的实施。

试验注册

中国临床试验注册中心ChiCTR2100048997。于2021年7月19日追溯注册

2018年全球5岁前死亡人数估计为530万，其中47%发生在新生儿期(生命的前28天)[1］．在中国，新生儿死亡率估计为4.5‰，占五岁以下儿童死亡的近一半[2］．为减少可预防的新生儿发病率和死亡率并改善妇女和新生儿健康，世界卫生组织(世卫组织)和联合国儿童基金会(儿基会)联合制定了《西太平洋区域健康新生儿行动计划(2014-2020年)》，重点是提供早期基本新生儿护理[3.］．EENC是一套在出生前后提供的简单循证且具有成本效益的干预措施，包括出生后立即彻底擦干新生儿、延迟脐带夹紧、立即和持续的皮肤接触(SSC)、开始纯母乳喂养和常规护理(新生儿眼部护理、维生素K)₁、免疫、体重及检查)[3.，4］．实施EENC已被证明可提高出院时、3个月和6个月大时的纯母乳喂养率，并减少新生儿重症监护病房、低体温症和败血症的入院率[5，6］．

越来越多的证据表明，无论分娩方式如何，SSC有助于提高出院时6个月时的纯母乳喂养率，并降低新生儿转到新生儿重症监护病房的比率[7，8，9］．此外，接受延长SSC的剖宫产婴儿在出院时纯母乳喂养的比例与顺产出生的婴儿相似[4］．世卫组织建议在出生后1小时内进行SSC，这与Cochrane综述的含义一致[10，11］．然而，西太平洋地区早期基本新生儿护理工作组最近的一项横断面观察研究报告称，SSC持续时间与出生后90分钟内早期开始母乳喂养之间存在很强的剂量-反应关系[4］．因此，SSC的最佳持续时间需要进一步研究。

延迟夹线是EENC的另一个重要步骤。先前的一项随机对照试验表明，剖宫产下延迟夹脐带与产后出血量减少、新生儿足跟血血红蛋白和红细胞压积增加有关[12］．与未延迟夹脐带的新生儿相比，延迟夹脐带的新生儿平均估计产妇失血量和输血量减少，新生儿贫血患病率降低[13］．

2016年，阴道分娩EENC在中国6家医院推广，随后推广至西部4省18县试点研究[14，15］．研究发现，出院时纯母乳喂养从43%增加到73%，首次母乳喂养的平均时间和新生儿立即接受SSC和延长SSC超过90分钟的比例明显增加[14］．迄今为止，关于EENC的研究主要集中在中国阴道分娩的新生儿，而关于在剖宫产新生儿中实施EENC的证据有限。此外，在中国，三分之一(34.9%)的新生儿采用剖宫产[16，这些婴儿中的大多数可能被剥夺了EENC的好处。因此，本研究的目的是评估EENC干预对剖宫产新生儿母乳喂养结局和孕产妇和新生儿健康的影响，并与中国常规护理进行比较。本研究为平行组随机试验，参与者按1:1:1:1:1的比例分为4组(1个对照组和3个干预组，根据SSC持续时间)。

研究设计

本研究是一项多中心、随机、开放标签、优势试验，在中国四个省份(北京、四川、陕西和宁夏)的四家三级医院进行。本研究涉及的四家三级医院列于表中1．本研究旨在比较4组不同的足月择期剖宫产母新生儿对早期开始母乳喂养率和纯母乳喂养率的差异(对照组;干预组1:SSC 30 min;干预组2:SSC 60 min;干预3组:SSC 90 min)。总共将招募720对符合条件的母亲和新生儿，并按1:1:1:1的比例分配到4组。数字1给出了本研究的流程图。本临床试验遵循随机临床试验指南(SPIRIT检查表(附加文件1)) (17］．入学、干预和评估的时间表见表2．

研究参与者

在接受剖宫产的孕妇中，符合纳入标准且不符合任何排除标准的符合条件的妇女及其新生儿将被纳入本研究。

入选标准

入选标准如下:

1. 1.

   妊娠周≥37周

2. 2.

   选择性剖宫产

3. 3.

   单例妊娠

4. 4.

   硬膜外麻醉，或蛛网膜下腔阻滞麻醉，或脊髓-硬膜外联合麻醉

5. 5.

   能够提供书面知情同意书

排除标准

排除标准如下:

1. 1.

   严重的妊娠并发症，如前置胎盘、胎盘增生谱和子痫

2. 2.

   新生儿并发症，如新生儿窒息和新生儿出生缺陷

3. 3.

   无法母乳喂养

4. 4.

   皮肤接触困难

5. 5.

   如乙型肝炎、梅毒和艾滋病毒等传染病

随机和盲法

随机化序列由生物统计学家使用SAS软件版本9.2 (SAS Institute, Cary, NC)中的随机数序列生成器功能生成，并按研究地点分层。参与者将根据他们连续的数字被分配一个随机代码，并在手术室以1:1:1:1的比例随机分配到四组中的一组。由于EENC干预的性质，对参与者、产科医生、护士/助产士和术中研究人员进行盲法是不可行的。

招聘

在四个研究地点，产科医生和助产士在产前检查和分娩前向孕妇及其家人介绍EENC的内容、优势和注意事项，包括延迟夹脐带、立即和持续的SSC、尽早开始母乳喂养，使孕妇及其家人了解并配合EENC的实施。此外，还将对参与者及其家人进行母乳喂养和新生儿风险体征(包括呼吸和肤色)早期识别以及新生儿保健内容(包括洗澡、脐带护理和疫苗接种)的教育。在接受剖宫产的孕妇中，产科医生和助产士将在剖宫产前确定并告知符合条件的妇女EENC的程序，并在计划择期剖宫产当天自愿选择参与。在签署知情同意书后，研究人员将随机将参与者分为四组，并使用预先生成的随机化代码。除了上述向孕妇及其家庭介绍EENC的优势和好处外，将没有具体的计划来促进参与者的留任。在皮肤接触过程中，助产士和研究人员将强调EENC的优点和好处，并不断鼓励参与者，以帮助他们完成这一过程。所有参与者都可以在任何时候自由退出研究，如果他们愿意的话。

干预组和对照组

孕妇将被随机分为四组。对照组只接受常规护理(新生儿眼部护理、维生素K₁而干预组将接受EENC，包括延迟脐带夹紧、立即和持续的SSC、开始纯母乳喂养和常规护理。剖宫产EENC流程图如图所示。2．延迟夹脐带定义为剪断脐带直至脐带搏动停止(出生后约1-3分钟)[18］．即时及持续的婴儿胚胎发育被认为是在婴儿出生后立即将婴儿全裸俯卧在母亲裸露的胸前而不分离[10］．干预组1、干预组2和干预组3的母亲和新生儿将分别进行30分钟、60分钟和90分钟的SSC。

研究结果

主要的结果

主要结果是出院时纯母乳喂养率。纯母乳喂养的定义是自出生以来只以母乳喂养，除药物外不含其他食物或液体[4］．产后妇女将被问及婴儿从出生到出院时访谈时的母乳喂养状况(纯母乳喂养[只喂母乳，不喂水]，主要母乳喂养[喂母乳和水]，混合喂养[喂母乳，配方奶和水])。另一个主要结果是及早开始母乳喂养，定义为新生儿在出生后一小时内完成第一次母乳喂养[19］．

二次结果

次要结局包括产妇结局(产后出血、出院时产妇血红蛋白)和新生儿结局(新生儿重症监护病房入院、新生儿病房入院、新生儿出院时体重(通常是出生后3天)、新生儿出院时经皮胆红素)。

样本量计算

我们根据早期开始母乳喂养的比率计算了样本量，这是本研究的主要结果之一。根据我们的试点调查和以往文献[4，20.]，对照组(接受常规护理)早期开始母乳喂养的比例为40%，干预组1(接受EENC + SSC 30分钟)、干预组2(接受EENC + SSC 60分钟)和干预组3(接受EENC + SSC 90分钟)早期开始母乳喂养的比例分别为60%、70%和80%。考虑到多项比较(SSC 30分钟vs常规护理，SSC 60分钟vs常规护理，SSC 90分钟vs常规护理，SSC 30分钟vs SSC 60分钟，SSC 30分钟vs SSC 90分钟，SSC 60分钟vs SSC 90分钟)，使用Bonferroni调整将显著性水平设置为0.008(0.05/6)。对于80%的幂，对照组和干预组1各需要样本量为152人;对照组和干预组2的样本量为64人;对照组和干预组3所需的样本量为34人。最大的样本量组(n=152)作为每组招募人数。考虑到15%的损失用于随访，最终每组参与者人数设置为180人，加起来共720人。需要在四家医院中各招募180名参与者，这意味着每家医院将分别在对照组、干预组1、干预组2和干预组3中招募45名参与者。使用PASS 2011软件(NCSS, Kaysville, UT, USA)进行样本量计算。

分析计划

参与者的基线特征将表示为连续变量的平均值(标准差)和类别变量的数量(百分比)。数据将在意向治疗的基础上进行分析，比较四组的主要和次要结果。4组(对照组、干预1组、干预2组、干预3组)的纯母乳喂养和早期开始母乳喂养的特点、比例以及母婴结局将采用卡方检验或单因素方差分析进行比较。对于缺失的数据，我们将采用多重imputation来获得完整的数据集。所有统计分析将使用SPSS 20.0统计软件(SPSS Inc.，芝加哥，伊利诺伊州)进行。一个双边P值<0.05为显著性。

数据存储在h6world平台(h6world.cn)上。研究团队将获得访问该平台的密码，并获得用于分析和解释的数据。数据由北京大学第一医院生物医学研究伦理委员会每年进行监测和审计。数据监测委员会独立于主办方，不存在竞争利益，并将确保数据管理按照研究方案进行。

为确保研究数据的保密性，每位研究参与者将获得一个唯一的识别号码，该号码不会通过使用他们的身份信息创建。只有研究团队可以访问研究数据，数据不会与他人共享。

研究方案的修改将通知北京大学第一医院生物医学研究伦理委员会和研究团队。被招募的参与者将在知情同意前获得一份修改后的研究方案。

研究团队拥有发表权利，并对研究成果负责。所有的合作者都对这项研究做出了重大贡献，成功的发表同样要归功于他们。在本研究结束时，我们有望在同行评议的期刊上发表一篇或多篇科学手稿。我们还计划在国家和国际会议上通过口头或海报展示来进一步传播我们的成果。

在中国，自2016年以来，阴道分娩期间的EENC一直在实施，并有助于提高纯母乳喂养率，改善孕产妇和新生儿健康[4，6，15]，而剖宫产的证据仍然缺乏。这项多中心随机对照研究的目的是评估中国剖宫产新生儿EENC对纯母乳喂养率和早期开始母乳喂养率的影响。

据我们所知，本研究是中国首个确定EENC对改善剖宫产新生儿母乳喂养结局及孕产妇和新生儿健康影响的多中心随机对照试验，样本量相对较大。我们将从四个省份的四家三级医院招募符合条件的妇女，这些医院一直在阴道分娩中提供EENC，并积累了丰富的EENC实践经验。在四个研究地点参与EENC实施的所有产科医生、助产士和研究人员都由国家辅导员指导，并通过了指导后评估。本研究的另一个优势是，我们将研究SSC持续时间与母乳喂养表现之间的关系，这将提供基于证据的建议，为剖宫产分娩提供SSC的最佳持续时间。本研究的结果有可能为国家层面的指导方针和政策制定提供信息，以优化剖宫产新生儿EENC的实施。

这项研究有几个局限性。首先，我们目前关注的是健康的母亲和新生儿。需要对低风险和高风险母亲和新生儿进行进一步研究。第二，所有研究地点都是三级医院，有专业的产科医生和助产士，有先进的医疗设备，确保母亲和新生儿的安全。在未来的研究中，我们计划将剖宫产新生儿EENC的实施推广到各级医院。

综上所述，这是国内第一个评估EENC对改善母乳喂养结果的影响，并探索剖宫产新生儿SSC的最佳时间的多中心随机对照研究。我们的研究结果将有助于制定循证指南和政策。

招聘工作于2021年1月开始，预计于2021年12月完成。

在合理的要求下，通讯作者将提供数据。

EENC:

新生儿早期基本护理

SSC:

皮肤的接触

人:

世界卫生组织

联合国儿童基金会:

联合国儿童基金会

我们要感谢所有参与这项研究的人。我们也感谢研究医院的研究人员在数据收集方面的帮助。

这项研究得到联合国儿童基金会经常资源及救助儿童会香港无限制基金的支持。

作者指出

1. 王雪银和张晓松对这项工作同样有贡献。

作者及隶属关系

1. 100034北京市西安门大街1号，北京大学第一医院妇产科

   王雪银，张晓松，杨慧霞

2. 孕产妇、儿童健康和质量与安全，世界卫生组织西太平洋区域办事处，菲律宾马尼拉

   霍华德·劳伦斯·索贝尔，赵莉

贡献

Y.H、X.W和X.Z.构想并设计了这项研究。X.W.和X.Z.起草了手稿。h.l.s.， Z.L和J.J.帮助制定了方案并修改了手稿。所有作者都对手稿提供了重要的意见。作者们阅读并批准了最终的手稿。

相应的作者

对应到Huixia杨．

伦理批准并同意参与

本研究获得了世界卫生组织西太平洋区域办事处伦理审查委员会和北京大学第一医院生物医学研究伦理委员会的批准。研究设计、伦理和安全信息都经过了彻底的审查。将获得所有参与者的书面知情同意。审判已于日进行http://www.chictr.org.cn(试用号:ChiCTR2100048997)。调查人员有权公布调查结果，并对调查结果负责。所有的合作者都对这项研究做出了重大贡献，成功的发表同样要归功于他们。在本研究结束时，我们有望在同行评议的期刊上发表一篇或多篇科学手稿。我们还计划在国家和国际会议上通过口头或海报展示来进一步传播我们的成果。

发表同意书

不适用。

相互竞争的利益

作者宣称他们之间没有利益冲突。

出版商的注意

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