认知行为疗法优化术后骨折恢复(COPE):一项随机对照试验方案

重要性

慢性非癌症疼痛影响了北美、欧洲和澳大利亚约20-30%的人口，手术和创伤经常被认为是刺激事件。对骨折患者的前瞻性研究表明，在持续疼痛、功能限制和低重返工作率的手术后，躯体专注、应对能力差和低恢复预期之间存在关联。心理干预，如认知行为疗法(CBT)，旨在改变无益的信念和行为，有可能减少创伤患者的持续手术后疼痛及其相关影响。

客观的

确定在线CBT与常规治疗相比，是否能降低阑尾开放性或闭合性骨折患者中中度至重度术后持续疼痛的发生率。

设计、设置和参与者

认知行为疗法优化术后骨折恢复(COPE)方案将被用于多中心随机对照试验。接受长骨骨折手术修复的参与者将随机接受(1)带有异步治疗师反馈的在线CBT模块或(2)常规护理。主要结局是骨折后12个月出现中度至重度持续的术后疼痛。次要结果包括骨折后12个月的Short Form-36生理和心理成分总结评分、功能恢复、疼痛严重程度和疼痛干扰，以及患者在骨折后6和12个月服用阿片类药物的比例(和平均剂量)。COPE试验将招募1000名来自北美约10家医院的开放性和封闭性阑尾骨骼骨折患者。

讨论

如果CBT能有效改善创伤性骨折患者的预后，我们的研究结果将促进一种新的护理模式，将心理障碍纳入康复。

试验注册

ClinicalTrials.gov标识符:NCT04274530。注册于2020年2月14日。

慢性非癌性疼痛影响20%至30%的北美人口，在欧洲和澳大利亚也有类似的患病率[1，2，3.，4，5］．手术和创伤经常被认为是导致慢性疼痛发展的触发事件，这种抱怨与生活质量下降和巨大的社会经济负担有关。英国一项对在10家疼痛门诊就诊的5130名患者进行的调查发现，41%的患者将他们的慢性疼痛归因于创伤性事件或手术，60%的患者报告慢性疼痛长达2年，75%的患者将他们的疼痛评为中度或重度[6］．

压力、痛苦、焦虑、抑郁、灾难化、恐惧-回避行为和糟糕的应对策略似乎与急性和慢性疼痛有关[7］．先前对骨折患者的研究表明，躯体专注、应对能力差、手术后恢复预期低、持续疼痛、功能限制和重返工作率较低之间存在很强的相关性[8，9］．心理干预，如认知行为疗法(CBT)，旨在改变无益的信念和行为，有可能减少创伤患者的持续手术后疼痛及其相关影响[10］．

骨折患者的持续性疼痛

手术治疗的四肢骨折的临床结果是多变的，许多患者在手术后继续经历持续的疼痛和残疾[11］．一项对14,831名接受非心脏手术的患者进行的前瞻性国际队列研究发现，12个月时持续疼痛的最高患病率与骨科手术有关[12］．2006年，一项对20项外伤性胫骨骨折修复观察性研究的系统综述发现，47%的患者在术后平均24个月经历了持续的术后疼痛[13］．随后对267名胫骨骨折患者进行的临床试验发现，55%的患者在术后12个月报告了持续的术后疼痛[8］．在另一项最近的试验中，涉及1560名开放性四肢骨折患者，67%的患者报告中度至重度疼痛，38%的患者报告12个月时中度至重度疼痛干扰[11］．一些研究发现，心理社会变量，如有限的自我效能、缺乏社会支持、消极情绪和心理困扰，是手术后不良结果的独立预测因素，包括持续疼痛、失业和身体功能下降[14，15，16，17］．

疾病信念，持续性疼痛，以及功能障碍

我们之前开发并验证了躯体前职业和应对(SPOC)问卷，以探索心理因素与创伤后恢复之间的关系。这份包含27个项目的问卷提供了从0到162的总分，得分越高，表示应对能力越差，身体抱怨越多，精力越低，对康复感到悲观[14］．SPOC问卷显示出较高的重测信度(总SPOC和所有子量表的类内相关系数范围为0.72至0.91)，内部一致性(Cronbach’s)α= 0.94)，构造效度[9］．三项独立的前瞻性研究发现，术后急性期较高的SPOC评分与12个月时持续疼痛、身体损伤、生活质量下降和失业风险增加之间存在很强的相关性[9，11，14］．例如，在1218例接受开放性四肢骨折手术修复的患者中，术后6周SPOC评分为74或更高的患者，发生中度至重度持续性疼痛的校正绝对风险增加41%，术后1年发生中度至重度肢体损伤的校正绝对风险增加18%。

一项对15项调查围手术期心理治疗对各种手术干预有效性的随机对照试验亚博ag出账秒到的荟萃分析发现，与常规治疗的患者相比，接受积极心理干预(CBT，放松策略，或两者兼有)的患者在3至30个月的随访中持续疼痛和身体损伤明显减少[10］．然而，符合条件的试验通常规模较小(范围= 15至120例患者)，由于不精确和不一致，这些治疗效果的确定性降低了。

需要试验

总的来说，这些发现表明，针对无益疾病信念的心理干预有可能改善骨折患者的预后。为此，我们设计了认知行为疗法优化术后骨折恢复(COPE)试验，以确定在线CBT方案是否能减少手术治疗的四肢骨折患者的持续术后疼痛及其相关影响。

协议概述

COPE试验是一项探索性、两组随机对照试验。该方案概述了一项多中心随机对照试验(RCT)，评估通过在线平台提供的CBT在减少手术治疗的四肢骨折患者的持续术后疼痛和损伤方面的有效性。该试验将由加拿大安大略省汉密尔顿的麦克马斯特大学外科系的方法中心协调。方法中心的工作包括试验监督、临床现场管理、数据管理、数据分析和知识传播。

COPE试验在ClinicalTrials.gov (NCT03673358)上注册，我们的方法中心获得了安大略临床试验(CTO)(#2029)的伦理批准，汉密尔顿综合研究伦理委员会(HiREB)作为研究伦理委员会(REB)的记录。该协议是2.0版本，日期为2020年8月19日。每个参与的临床站点还将获得CTO或其当地机构审查委员会(IRB)或REB的伦理批准。方案修改/修订将首先提交给CTO，一旦获得批准，将分发到参与站点以供当地批准，并在ClinicalTrials.gov上更新。所有参与者在参加任何试验活动前都应提供书面知情同意书。试验概述如图所示。1．

首要目标和假设

本试验的主要目的是确定与常规治疗相比，CBT是否能降低阑尾开放性或闭合性骨折患者骨折后12个月内中度至重度持续手术后疼痛的发生率。我们假设，与常规护理组相比，CBT治疗组骨折后12个月持续手术后疼痛的患病率将较低。

研究设置、选址资格和选址选择

该试验将在北美约10家管理急性四肢骨折患者的学术医院(临床地点)进行。为了对选址进行评估和选择，所有潜在的临床选址将被要求完成一份评估(1)外科医生兴趣的选址可行性问卷;(2)现场调研基础设施、能力和资源;(3)评估关键绩效指标，包括参与者注册、随访和基于他们在先前试验中的参与情况对方案的依从性。在邀请一个站点参与COPE试验之前，方法中心将仔细审查这些问卷。在整个试验过程中，研究地点可以根据表现增加或删除(例如，连续3个月没有入组患者)。研究地点列表可通过联系通讯作者获得。

合格标准

以下广泛的资格标准将用于增加试验的普遍性:

1. (1）

   18岁及以上成年男女。

2. （2）

   急性开放性或闭合性阑尾骨骨折后2-12周内就诊。

3. （3）

   骨折经手术内固定治疗。

4. （4）

   愿意参与CBT。

5. （5）

   参与CBT所需的语言技能和认知能力(现场研究人员判断)。

6. (6）

   对能够运行CBT提供者应用程序的智能手机和/或平板电脑的一致访问。

7. (7）

   提供知情同意。

排除标准为:

1. (1）

   脆弱性骨折。

2. （2）

   应力性骨折。

3. （3）

   主治外科医生认为，伴随性损伤，其功能损害的时间可能与患者的四肢骨折相同或更长。

4. （4）

   在完全负重的患者中，骨折区域没有任何疼痛的患者。

5. （5）

   活跃的精神病。

6. (6）

   活跃的自杀倾向。

7. (7）

   根据治疗外科医生的判断，活性物质使用障碍会干扰患者参与CBT和/或试验的能力。

8. （8）

   已经参与或计划在研究期间(12个月)开始心理治疗(包括CBT)。

9. （9)

   根据研究人员的判断，患者参与CBT干预和/或返回随访可能出现的问题。

10. （10）

    监禁。

11. （11）

    目前参加的一项研究不允许参与其他试验。

12. （12）

    之前参加过COPE试验。

13. （13）

    经方法中心批准排除患者的其他原因。

患者筛查和同意

骨折后2-12周(14-84天)内就诊的所有18岁或以上的开放性或闭合性阑尾骨骨折内固定患者，将根据病历回顾和与患者及其主治医生的讨论，筛选其入组资格。所有被评估为试验资格的患者将填写一份筛查表格。1)．

符合资格标准的患者将被邀请参加COPE试验。如果不可能亲自与患者讨论研究(例如，由于COVID-19而要求保持物理距离)，临床护理团队的授权成员可以通过电话启动同意程序，这是由REB of Record批准的。每个参与站点都有责任遵守符合其REB/IRB和良好临床实践指南要求的知情同意流程。参与者可随时撤回同意。

认知行为治疗干预

COPE试验的干预措施是在线CBT，并获得授权治疗师的异步支持。为了最大限度地提高一致性，CBT干预将由单一的商业CBT提供商LifeWorks公司集中提供，该公司基于我们研究团队成员(RM, MN)开发的CBT手册。CBT手册由2名从手术治疗的阑尾骨折中康复的患者搭档进行指导。患者伙伴还提供了在线CBT计划的反馈，包括总体用户体验和完成时间，以及模块、说明和练习的清晰度。

随机接受CBT的参与者将被鼓励立即开始治疗。参与者将获得治疗师指导的CBT计划，通过支持互联网的设备(例如，智能手机、平板电脑、笔记本电脑)提供。该计划可通过AbilitiCBT (macortho.abiliticbt.com)访问，这是一个安全的在线平台，其中有专门为COPE试验设计的内容。LifeWorks公司将负责确保所有支持COPE试验的CBT治疗师都经过培训和经验，能够按照他们的标准程序提供CBT干预。所有治疗师都是受监管的卫生专业人员或执业所在省/州专业学院/协会的成员，也可以是注册社会工作者、心理学家、心理治疗师或咨询师。他们将拥有至少硕士水平的教育和至少2年硕士后提供CBT的临床经验，并需要完成一个密集的筛选过程和背景调查。CBT干预包括7个在线模块，专注于以下组件:

1. (1）

   疼痛体验的情绪加工与认知行为模型的引入

2. （2）

   介绍疼痛的生物心理社会模型，认知策略，行为策略，正念和接受;而且,

3. （3）

   优化功能，为未来做好准备。

CBT参与者将完成最初的在线健康筛查，向他们指定的治疗师提供有关他们特定背景和需求的信息。治疗师将审查参与者的健康筛查，完成初步的电话评估，并确认参与者是否适合该项目。学员将可立即进入模块1和2。每个参与者都将通过由自我评估工具、心理健康筛查工具、教育材料、视频、CBT活动和作业组成的模块进行学习(图2)。2)．指定的治疗师将帮助指导项目，支持目标发展，监控，鼓励，并在整个项目中通过应用内消息和电话或视频通话与客户联系。后续模块将在前一个模块完成后发布，只需要以标准化的顺序格式打开。参与者还将全天候获得电话危机支持。

除了治疗课程，参与者将被鼓励完成家庭作业，以加强CBT技能的应用，在课程之间。这是CBT的一个关键组成部分，参与者将被鼓励在日常生活中应用所学到的技能。所有CBT作业都是直接通过移动应用程序完成和提交的，活动练习册由治疗师审查，治疗师将提供指导和支持。此外，CBT治疗师将定期与他们的临床经理会面，讨论在整个项目中所经历的任何学习，并采用策略来减轻或克服挑战。

如果参与者披露或显示不稳定行为的证据(例如，自杀意念，伤害自己或他人)，LifeWorks公司将遵循风险评估和缓解流程。高风险病例在病例管理系统中被标记为优先外联，由一名危机支持顾问完成。危机支持顾问在参与者开始治疗之前完成风险评估，并将参与者推荐给最合适的资源或服务。一旦风险评估完成，危机支持顾问维持并确定如果参与者继续治疗所需的支持水平。如果参与者向明确识别的或可识别的受害者传达了明确的身体伤害或死亡威胁，LifeWorks公司的治疗师也有义务报告协议。这可能需要治疗师联系有关部门。

LifeWorks Inc.将向方法中心提供报告，总结参与者对CBT治疗和家庭作业的依从性。方法中心将使用这些数据向参与站点提供关于治疗依从性的每周更新。来自每个参与站点的研究协调员将与方法中心定期在线会议，讨论学习和挑战，以优化参与者随访和治疗依从性。无论治疗依从性如何，将对所有参与者进行随访以收集结果。所有研究参与者都将接受外科医生的标准骨折治疗。

基础垫层

由于干预的性质，盲人参与者、研究人员、治疗外科医生或CBT治疗师对治疗分配是不可行的。解释结果的数据分析师和研究团队成员将对治疗分配不知情。一旦数据解释完成，将对数据进行解盲，并将适当的解释提交发表。

随机化

参与者将使用REDCap云电子数据捕获(EDC)系统的随机化功能被分配到在线CBT或常规护理，以确保隐藏分配。每个地点的研究人员将负责随机选择符合条件的患者。随机化后，REDCap Cloud将按照每个站点的注册顺序为每个参与者分配一个主题ID。治疗分配将基于以下因素进行分层，以进一步促进组间预后平衡:

1. (1）

   临床部位(考虑围手术期护理的系统性差异)

2. （2）

   性

3. （3）

   至少一例开放性骨折与无开放性骨折比较

4. （4）

   军人，老兵，急救人员和其他人

5. （5）

   较大的疾病信念(定义为SPOC评分≥48)与较小的疾病信念(SPOC评分< 48)。

主要和次要目标

我们的最终试验的主要目的是确定CBT与常规治疗相比，是否能降低阑尾开放性或闭合性骨折患者骨折后12个月内中度至重度持续手术后疼痛的发生率。我们的次要目标是确定与常规护理相比，CBT是否(1)增强身体功能，(2)改善心理功能，(3)加速功能恢复，(4)减轻疼痛严重程度，(5)减少骨折后12个月的疼痛干扰，以及(6)减少参与者在骨折后6和12个月服用阿片类药物的比例(和平均剂量)。这些结果将在骨折后3个月、6个月、9个月和12个月进行评估1)．

亚组目标和假设

COPE试验将在有限数量的先验亚组中探索CBT有效性的系统性差异，包括(i)男性与女性;(ii)开放性骨折与非开放性骨折;(iii)军人、退伍军人和急救人员与其他患者;(iv)较高与较低的SPOC评分(基线时SPOC评分≥48定义为更大的疾病信念)。

数据收集和参与者随访

一旦参与者提供知情同意书，研究人员将从参与者及其医疗记录中收集基线人口统计数据、相关病史、骨折特征和手术细节。参与者将在报名时填写SPOC问卷、SF-36、回归功能问卷和BPI-SF(表2)1)．

参与者将在骨折后12个月进行标准临床随访，并在3个月、6个月、9个月和12个月评估结果。在每次随访中，参与者将按以下顺序完成以下问卷:

• 持续性术后疼痛(PPSP)问卷

• 疼痛简表(BPI-SF)问卷

• 功能回归问卷

• SF-36问卷

在每次随访中，还将记录以下信息:(1)骨折相关并发症;(2)初次骨折手术后的后续手术/步骤;(3)阿片类药物转为吗啡等价物，(4)可能与参与试验相关的严重不良事件(sae)(表2)1)．

随访的形式将由参与者的偏好决定(例如，在预定的诊所中亲自访问，或通过电话、电子邮件通信、短信、邮件、替代联系人和/或通过REDCap云调查在线访问)。问卷可以由参与者直接在线完成，也可以在研究人员的协助下通过电话完成。除了收集参与者的随访数据外，临床现场人员还将审查医疗记录以核实和/或补充信息。

一旦参与者被纳入试验，将尽一切合理努力在整个研究期间跟踪该参与者。基于我们小组进行的类似骨折试验，本研究的预期随访率大于90% [18，19，20.］．将实施先前建立的程序，以优化参与者的保留(图。3.) [21，22］．

数据管理和数据监控

在开始登记前，将向临床地点提供COPE试验病例报告表格(CRFs)。每个临床站点的研究人员将使用REDCap EDC系统向方法中心提交crf中详细说明的所需数据。临床站点人员将获得REDCap Cloud EDC系统的唯一登录名和密码，并能够查看和修改在其临床站点招募的参与者的数据。REDCap Cloud系统使用多种机制在输入时检查数据，包括跳过逻辑、范围检查和数据类型检查。在收到新数据后，方法中心的工作人员将查询所有缺失的、不可信的或不一致的数据。临床现场人员将通过定期质量控制报告得到公开查询的通知，并将被要求迅速作出回应。由于试验的低风险性质，本试验将不使用数据监测委员会。

LifeWorks Inc.将收集随机分配到CBT干预组的参与者的个人健康信息(PHI)，以满足他们的护理需求。PHI将按照LifeWorks的标准流程和程序收集和存储，并将遵循所有适用的法规，包括HIPAA和SOC 2 Type 1。LifeWorks公司将与方法中心共享治疗依从性数据，但不会共享任何其他临床数据。提供给方法中心的所有合规性数据将仅通过其指定的主题ID进行标识。

严重不良事件

临床站点负责通过REDCap EDC系统向方法中心报告可能与参与试验相关的sae。要与试验潜在相关，必须有合理的理由表明CBT导致了不良事件。可能与参与试验相关的正在进行的sae的重要新信息将通过REDCap EDC系统及时提供给方法中心。临床站点负责根据当地报告要求向当地REB/IRB报告sae。方法中心负责向REB提交任何sae记录。

审判委员会

评审委员会由整形外科医生和心理学家两名成员组成。该委员会负责在临床场所或方法中心确定疑似不合格的情况下进行快速裁决。要在随机分组后被排除在试验之外，参与者必须在随机分组时不合格。裁判员将获得所有相关信息，包括任何临床/手术记录和病例报告表格，以确定参与者的资格。

审计

主要研究人员和方法中心人员将在试验过程中使用基于风险的监测原则来监测每个临床地点的行为。我们将跟踪关键站点性能指标，包括筛选和注册率、数据收集和输入的质量和及时性、查询解析以及协议的合规性。首席研究员和方法中心人员将根据这些绩效指标确定持续监测访问的必要性和时间。监测访问通常是远程进行的，但也可以由主要研究员自行决定在现场进行。指导委员会负责监督COPE试验，并就如何解决出现的任何挑战提出建议。

统计计划

样本量测定

样本量的选择是基于骨折后12个月手术后中度至重度持续疼痛流行率的CBT与常规护理的主要结局的比较(表2)2)．根据1218例参加FLOW试验并随访1年的开放性四肢骨折患者的研究结果，中度至重度持续性疼痛的预期发生率为67% [11］．如果我们选择对照组事件率为50%，并假设CBT的相对风险降低了20%，那么我们每组所需的样本量为408。我们将招募500名参与者/组，共计1000名参与者，以适应随访损失高达20%。

表格2显示对照组在一系列可能的基线风险下，每只手臂所需的参与者数量，以及治疗组和对照组之间持续术后疼痛的风险差异。加粗的数字表示样本量/组，该试验有足够的动力来检测临床重要差异。

统计分析方案

在COPE试验完成之前，将公布详细的统计分析计划(SAP)。结果分析和报告将遵循CONSORT随机对照试验报告指南，并在可用时纳入该指南的现有更新[亚博ag出账秒到23，24］．在整个研究过程中，参与者注册和参与的过程将使用流程图进行总结。我们将按治疗组总结参与者的人口统计学特征、骨折特征、骨折管理细节和CBT依从性，使用描述性总结测量，根据分布对连续变量表示为平均值(标准差)或中位数(四分位数范围)，对分类变量表示为频率(百分比)。我们还将记录分配到该治疗部门的参与者不坚持CBT的原因。

对于所有主要和次要结果，参与者将根据他们被分配到的治疗组进行分析，而不管他们接受的治疗(即治疗意向)。我们将使用逻辑回归来分析二元结果和广义估计方程(GEE)，假设连续结果的序列自回归(AR(1))相关误差结构。对于所有模型，结果将表示为具有相应双侧95%置信区间的效应(二元结果的优势比和连续结果的平均差)。表中提供了主要和次要分析的概述3.．

我们还将进行四项先验亚组分析，如表所示4并使用ICEMAN标准解释显著亚群效应的可信度[25］．随着分析数据和呈现临床试验结果的最佳方法不断发展，我们的统计建模技术可能会改变，以反映参与者随访完成时的当代最佳实践。

我们的初步分析将只考虑现有数据。如果缺失的数据超过5%，我们将使用多重imputation进行二次分析。我们计划进行两个额外的敏感性分析，以探索我们发现的稳健性。首先，我们将分析误差的不同相关结构。尽管GEE方法对相关结构的错误分类具有鲁棒性，但我们将重新检查GEE分析，假设非结构化错误结构，以允许不同处理组中的参与者数量不相等。

传播

COPE研究人员将通过主要出版物向参与者、医疗专业人员和其他相关团体通报试验结果。可能会发表额外的二次论文。我们还计划在北美的相关骨科会议上展示这些发现。COPE研究人员认为结果传播和数据共享是临床研究的重要组成部分。在初级手稿发表后，将需要向通信作者提交一份书面建议，以便发布个人参与者数据和数据字典，以用于二次分析。每个请求都需要包括感兴趣的研究问题、计划的方法，并具体说明分析需要从试验中获得哪些数据点。COPE首席调查员将审查每一项提案，并决定二次分析是否可行。在数据共享协议敲定后，数据文件将使用麦克马斯特大学的安全在线云存储基础设施共享。

手术骨折修复后的恢复变化很大，越来越多的证据表明，心理因素，包括对疾病无益的信念，与长期结果有关。据我们所知，COPE将是第一个大型的多中心试验，以评估在线CBT与异步治疗师反馈对接受手术修复的四肢骨折患者术后持续疼痛的发展和相关结果的影响。

COPE试验有几个重要的优势。我们将从加拿大和美国的临床地点招募1000名开放性和封闭性骨折患者，样本量确保有足够的能力检测出微小但重要的差异。CBT项目对参与者广泛开放，可以通过他们所在州或省的任何支持互联网的设备(如智能手机、平板电脑、笔记本电脑)提供，如果我们的试验是积极的，这将有利于可扩展性。我们实施了广泛的资格标准，以增加试验的普遍性，包括骨折后2-12周的入组窗口，以及纳入任何急性阑尾骨骼开放性或封闭性长骨骨折。此外，我们还建立了一些防止偏见的方法保障:(1)使用可变块大小和集中式EDC系统进行随机化;(2)数据分析师和稿件作者对治疗分配的盲目性;(3)聘请集中式CBT提供者以确保治疗的一致性;(4)实施限制失访患者的策略;(五)由评审委员会对有疑问的患者资格作出裁定。

骨折修复后持续疼痛是常见的，与手术后不良应对和躯体前占位有关。COPE试验方案为RCT的开展提供了一个强有力的框架，以确定CBT在骨科创伤人群中的有效性。如果CBT能有效改善结果，我们的研究结果将促进一种新的护理模式，考虑创伤性骨折修复后康复的心理障碍。

这是COPE试验协议的2.0版，日期为2020年8月19日。该试验的招募于2020年12月14日开始。招聘工作预计将于2024年完成。

麦克马斯特方法中心的首席研究员和研究人员将有权访问最终的试验数据集。在获得主要研究者的许可后，这些数据也可以用于二级出版物。

认知行为疗法:

认知行为疗法

应对:

认知行为疗法优化骨折术后恢复

SPOC:

躯体前职业与应对问卷

个随机对照试验:

随机对照试验

首席技术官:

安大略临床试验

犹太人的尊称:

研究伦理委员会

IRB:

院校检讨委员会

EDC:

电子数据采集

PPSP:

术后持续疼痛

BPI-SF:

简短疼痛清单-简短表格

SAE:

严重不良事件

控:

病例报告表格

φ:

个人健康信息

哎呀:

广义估计方程

SF-36 MCS:

简短形式-36心理成分总结

SF-36电脑:

简表-36物理组件摘要

人:

世界卫生组织

COPE调查人员

编写委员会:以下人员负责制定、编写和审查COPE议定书:Jason W. Busse(麦克马斯特大学汉密尔顿联合主席)，Sheila Sprague(麦克马斯特大学汉密尔顿联合主席)，Gina Del Fabbro(麦克马斯特大学汉密尔顿)，Paula McKay(麦克马斯特大学汉密尔顿)，Lehana Thabane(麦克马斯特大学汉密尔顿)，Randi E. McCabe(麦克马斯特大学汉密尔顿)，Matilda Nowakowski(麦克马斯特大学汉密尔顿)，Christy Shibu(麦克马斯特大学汉密尔顿)，Natalie Fleming(麦克马斯特大学汉密尔顿)，Herman Johal(麦克马斯特大学，汉密尔顿，ON)， Gerard Slobogean(马里兰大学医学院，巴尔的摩，MD)， Roman M. Natoli(印第安纳大学，印第安纳波利斯，伊利诺伊州)I. Leah Gitajn(达特茅斯-希区考克医学中心，黎巴嫩，新罕布什尔州)Prism Schneider(卡尔加里大学，卡尔加里，AB)， PJ Devereaux(麦克马斯特大学，汉密尔顿，ON)， Emil H. Schemitsch(西安安大略大学，伦敦，ON)， Mohit Bhandari(麦克马斯特大学，汉密尔顿，ON)。

指导委员会:Jason W. Busse(麦克马斯特大学汉密尔顿分校首席研究员)，Sheila Sprague(麦克马斯特大学汉密尔顿分校首席研究员)，Mohit Bhandari(麦克马斯特大学汉密尔顿分校首席研究员)，Gerard Slobogean(马里兰大学巴尔的摩分校医学院)，Lehana Thabane(麦克马斯特大学汉密尔顿分校)，Randi E. McCabe(麦克马斯特大学汉密尔顿分校)，Emil H. Schemitsch(西安大略大学伦敦校区)。

研究方法论咨询核心:Gordon H. Guyatt(麦克马斯特大学，汉密尔顿，ON)， PJ Devereaux(麦克马斯特大学，汉密尔顿，ON)， Lehana Thabane(麦克马斯特大学，汉密尔顿，ON)， Mohit Bhandari(麦克马斯特大学，汉密尔顿，ON)。

骨科外科咨询核心:I. Leah Gitajn(达特茅斯大学，汉诺威，新罕布什尔州)，Gerard Slobogean(马里兰大学医学院，巴尔的摩，医学博士)，Emil H. Schemitsch(西安大略大学，伦敦，ON)。

心理咨询核心:Randi E. McCabe(麦克马斯特大学，汉密尔顿，俄亥俄州)，Matilda Nowakowski(圣约瑟夫医疗保健，汉密尔顿，俄亥俄州)，Eleni Hapidou(麦克马斯特大学，汉密尔顿，俄亥俄州)，Delia Chiaramonte(大巴尔的摩医疗中心，巴尔的摩，马里兰州)。

医学/疼痛咨询核心:Henrick Kehlet(哥本哈根大学，丹麦)，James Khan(多伦多大学，多伦多，ON)。

评审委员会:Matilda Nowakowski(圣约瑟夫医疗保健，汉密尔顿，ON)， Aaron Johnson(马里兰大学，巴尔的摩，医学博士)。

方法中心，麦克马斯特大学，汉密尔顿，ON: Paula McKay, Gina Del Fabbro, Natalie Fleming, Christy Shibu, Diane Heels-Ansdell, Sofia Bzovsky。

参与中心:

汉密尔顿健康科学总站，汉密尔顿，ON: Brad A. Petrisor, Dale Williams, Bill Ristevski, Jamal Al-Asiri, Herman Johal, Matthew Denkers, Kris Rajaratnam, Jodi L. Gallant, Sarah MacRae, Kaitlyn Pusztai, Sara Renaud, Nicki Johal。

渥太华医院，渥太华，ON: Steven Papp, Karl-Andre Lalonde, Bradley Meulenkamp, Allan Liew, Manisha Mistry, Braden Gammon, Wade Gofton, Geoffrey Wilkin, Melanie多德-莫赫。

雷霆湾区域健康科学中心，雷霆湾，ON: David Puskas, Travis Marion, Tina Lefrancois, Jubin Payandeh, Claude Cullinan, Tracy Wilson, Kurt Droll, Michael Riediger, Rabail Siddiqui, Shalyn Littlefield, Simrun Chahal, Paige Wagar。

山麓医学中心，卡尔加里大学，卡尔加里，AB: Prism S. Schneider, Tosin Ogunleye, Tanya Cherppukaran, Karin Lienhard。

纪念大学，圣约翰，NFLD:尼古拉斯·史密斯，莎拉·安东尼，克里斯塔·巴特。

马里兰大学R Adams Cowley休克创伤中心，巴尔的摩，医学博士:Gerard Slobogean, LaShann Selby, Murali Kovvur, Joshua Lawrence, Skyler Sampson, Kristin Turner。

马里兰大学首都地区健康，巴尔的摩，医学博士:Todd jaaeblon, Haley K. Demyanovich, Sneh Talwar, Caroline Benzel。

达特茅斯-希区柯克医疗中心，黎巴嫩，新罕布什尔州:I. Leah Gitajn, Theresa Chockbengboun, Devin Mullin, Logan Bateman, Melanie Christian, Peter DePalo。

马萨诸塞州波士顿贝斯以色列女执事医疗中心:Paul J. Appleton, John J. Wixted, Edward K. Rodriguez, Michael F. McTague, Katiri Wagner, Kristina Brackpool, Kate Hegermiller, Nhi Nguyen。

印第安纳大学医学院，印第安纳波利斯，IN: Roman M. Natoli, Courteney Fentz, Maricela Diaz, Jill Niceley。

Prisma Health -北部，格林维尔，南卡罗来纳州:凯尔J.杰雷，托马斯M.夏勒，迈克尔S.斯里达尔，约翰D.亚当斯，理查德W.古里奇小，斯蒂芬妮L.坦纳，凯尔亚当斯，米歇尔多诺霍，艾米丽布雷，Calleigh Brignull，哈珀斯普劳斯。

COPE试验由加拿大卫生研究院(CIHR)(项目资助:156730)和骨科创伤协会(OTA)资助。麦克马斯特大学迈克尔·g·德格鲁特疼痛研究与护理研究所资助了方法中心的启动活动。资金来源不影响研究的设计或进行;数据的收集、管理、分析和解释;手稿的准备、审查或批准;或决定投稿发表。

作者及隶属关系

1. 麦克马斯特大学迈克尔·g·德格鲁特医学院麻醉系，HSC-2V9, 1280 Main St. West，汉密尔顿，L8S 4K1，加拿大

   杰森·w·布斯

2. 加拿大惠灵顿大街293号，汉密尔顿，ON, L8L 8E7, 110室

   希拉斯普拉格

财团

贡献

JWB和SS是联合首席研究员，他们构思了这项研究并领导了协议的开发。GD、PM、REM、MN和MB参与了方案和手稿的设计和开发。LT是试验的首席统计学家。所有作者都阅读、修改并批准了最终的手稿。

相应的作者

对应到杰森·w·布斯或希拉斯普拉格．

伦理批准并同意参与

这项研究获得了安大略省临床试验(CTO)(#2029)的伦理批准，汉密尔顿综合研究伦理委员会(HiREB)作为研究伦理委员会(REB)的记录。将获得所有参与者的书面知情同意。

发表同意书

不适用。

相互竞争的利益

JWB部分由CIHR加拿大慢性疼痛预防和发展研究主席资助。

出版商的注意

怎么样下载亚搏施普林格自然对出版的地图和机构从属关系中的管辖权主张保持中立。

试验赞助商:麦克马斯特大学1280 Main St W.， Hamilton, ON。， L8S 4L8电话:(905)525-9140。

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